新冠肺炎疫情防控一线医务人员 享受人事相关优惠政策个人申请表
设区市：
单位：
申请日期：
基本信息
姓
名
性
别
出生年月
证件号码
政治面貌
联系电话（手机）
最高学历
最高学位
所学专业 临床医学 从事专业
行政职务
所在科室
取得最高专业技术资格 执业医师 取得资格时间
现聘任资格 执业医师 聘任等级
聘任时间
编制情况 编制内 编制外 新冠肺炎疫情防控期间
工作时间、地点及内容
防疫期间 工作单位及科室
防疫期间工作天数（XX 月 XX 日-XX 月 XX 日）
防疫期间 工作岗位 1、与确诊或疑似病例直接接触的：接诊☑
筛查□
检查□
检测□
转运☑
治疗□
护理□
流行病学调查□
医学观察□ 2、直接进行病例标本：采集□
病原检测
病理检查□
病理解剖□ 直接接触确诊病例人数
患者姓名 （选填 1~2 人）
直接接触疑似病例人数
患者姓名 （选填 1~2 人）
是否援鄂 是□
否□
新冠肺炎疫情防控期间
工作情况
本人新冠肺炎防疫期间工作情况：本人积极响应国家号召，投身于“新冠肺炎疫情防控”一线中。在工作期间政治立场坚定工作认真负责，服从上级安排，做为院内“新冠肺炎疫情防控”小组的带头人，做到 24 小时待命，事事亲力亲为，随时撑握“新冠肺炎疫情”的最新动态，了解成员的心理状态，以便开展工作。和小组成员团结一致分工合作，把疫情防控工作做到细致到位、有条不紊。得到了患者和成员的好评。做到了零投诉、零差错、零感染，圆满完成任务。
本人保证申请材料如实填写、信息准确无误，绝不弄虚作假、夸大事实真相。否则，由此造成的一切不良后果，概由我个人负责。
个人签名：
以下由审核部门填写盖章
科室负责人签字：
确认小组全体成员签字：
主要领导签字：
印章 年
月
日 县（区）卫生健康委审查意见
审核人签字：
主要领导签字：
印章 年
月
日 县（区）人力资源和社会保障局审查意见
审核人签字：
主要领导签字：
印章 年
月
日 设区市卫生健康委审查意见
审核人签字：
印章
年
月
日 设区市人力资源和社会保障局审查意见
审核人签字：
印章 年
月
日 备注：1、疑似病例、确诊病例须符合新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）规定的诊断标准。2、此表原件报送省卫生健康委（各级部门留存复印件）
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