编号□□□□□□-□□□—□□□-□□□□□ 居 民 健 康 档 案 (０—6 岁儿童健康管理)
县(市、区)
乡(镇)
村
居民组 姓
名:
户籍地址:
联系电话:
责任医生:
建档单位:
建 档 人:
建档时间:
年
月
日 华 亭 县 卫 生 局 印 制 新生儿家庭访视记录表
姓名: :
编号 □ □□－□□□□□
性
别 0 未知得性别
１男
2 女 ９未说明得性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号
家庭住址
父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期
母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期
出生孕周
周
母亲妊娠期患病情况
1 糖尿病
2 妊娠期高血压
3 其她
□ 助产机构名称
出生情况
１顺产
2胎头吸引
3产钳
4剖宫
5双多胎
6臀位
7其她
□□
新生儿窒息
1 无
2 有
(Ａpgar 评分:1 分钟
5 分钟
不详) □ 就是否有畸型
1 无
２有
□ 新生儿听力筛查
1 通过
2 未通过
3 未筛查 4 不详 □ 新生儿疾病筛查:1 甲低 2 苯丙酮尿症 3 其她遗传代谢病
□ 新生儿出生体重
kｇ
目前体重
kg 出生身长
ｃm
喂养方式 １纯母乳 ２混合 3人工 □ ＊吃奶量
ml/次 ＊吃奶次数
次/日
*呕吐
1 无 ２ 有 □ ＊大便
1 糊状 2 稀 □ ＊大便次数
次/日 体温
℃ 脉率
次/分钟 呼吸频率
次/分钟
面色 1 红润
2 黄染 ３其她
黄疸部位１面部 2 躯干 3 四肢 4 手足 □ 前囟
ｃｍ×
cm
1 正常 2 膨隆 ３凹陷 4 其她
□ 眼外观
１未见异常
２异常
□ 四肢活动度 １未见异常 2 异常
□ 耳外观
1 未见异常
２异常
□ 颈部包块
１无
２有
□ 鼻
１未见异常
2 异常
□ 皮肤
1未见异常 2湿疹 ３糜烂 ４其她
□ 口
腔
１未见异常
2 异常
□ 肛门
1 未见异常 2 异常
□ 心肺听诊 1 未见异常
2 异常
□ 外生殖器
１未见异常 2 异常
□ 腹部触诊 1 未见异常
2 异常
□ 脊柱
1 未见异常 ２异常
□ 脐带
1 未脱 ２脱落 3 脐部有渗出 4 其她
□ 转诊建议
１无
２有
原因:
机构及科室:
□ 指导 1 喂养指导
2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导 □／□/□/□／□ 本次访视日期
年
月
日 下次随访地点
下次随访日期
年
月
日 随访医生签名 家长签字
1 1 岁以内儿童健康检查记录表
姓名 :
编号□□□－□□□□□ 月龄 满月 3 月龄 6 月龄 8 月龄 随访日期
体重(kg)
上 中 下
上 中
上 中 下
上 中 下 身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下 头围(cm)
-
体 格 面色 1 红润 2 黄染 3 其她 1 红润 2 黄染３其她 1 红润
２其她 1 红润
2 其她 皮肤 １未见异常
2 异 1 未见异常
２异 １未见异常
2 异１未见异常
２异常
检 查 前囟 １闭合
2 未闭
cm×
c１闭合
2 未闭
ｃ m × 1 闭合
2 未闭
cm ×
1 闭合
２未闭
cm×
cm 颈部包块 1 有
2 无 1 有
2 无 1 有
2 无 ————-
眼外观 1 未见异常 2 异常 １未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 耳外观 1 未见异常２异常 1 未见异常 2 异常 １未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 听力 ——-——
—————
１通过２未通过 —-——-
口腔 1 未见异常 2 异常 １未见异常 2 异常 出牙数(颗)
出牙数(颗)
心肺 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 １未见异常 2 异常 腹部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1未见异常 2异常-－脐部 1 未脱
２脱落 ３脐部有渗出 4 其１未见异常 2 异常 -————
—————
四肢 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 １未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 可疑佝偻病症状 —————
1 无
2 夜惊 3 多汗
４烦躁 1 无
2 夜惊 ３多汗
4 烦躁 １无
2 夜惊 3 多汗 ４烦躁 可疑佝偻病体征
1 无２颅骨软化３方颅４枕秃 1 无 2 颅骨软化 3 方颅 4 枕秃 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟 4 鸡胸５手镯征 １肋串珠 2 肋外翻３肋软骨沟４鸡胸 5 手镯征 肛门/外生殖１未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 １未见异常 2 异常 血红蛋白值
g/Ｌ
ｇ
g/Ｌ
g/L 户外活动
小时/日
小时
小时/
小时／日 服用维生素 D
IU/日
IU／日
IU／日
ＩＵ/日 发育评估 １通过
2 未过 1 通过
2 未过 １通过
２未1 通过
２未过 两次随访间患病情况 1 未患病
2 患病 1 未患病
２患病 1 未患病
２患病 1 未患病
2 患病 其她
转诊建议 1 无 2 有
原因:
机构及科室:
1 无 2 有
原因:
机构及科室:
1 无 2 有
原因:
机构及科室:
1 无 2 有
原因:
机构及科室:
指
导 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 ４预防意外伤害 1 科学喂养 2 生长发育 ３疾病预防 4 预防意外伤害 １科学喂养 2 生长发育 ３疾病预防 4 预防意外伤害 下次随访日期
随访医生签名
家长签字
ﻬ 1 1 ～ 2 2 岁 儿童健康检查记录表
姓名: :
编号□□□－□□□□□ 月(年)龄 １2 月龄 18 月龄 2４月龄 30 月龄 随访日期
体重(ｋg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下 身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下 体 面色 1红润
2其她 1 红润
2 其她 1红润
2其她 1 红润
２其她
格 检 查 皮肤 1 未见异常
2 异1 未见异常
２异 1 未见异常
2 异 1 未见异常
2 异前囟 1 闭合
2 未闭
cｍ×
cm 1 闭合
2 未闭
ｃｍ×
cｍ １闭合
２未闭
cm×
ｃm ——--—
眼外观 １未见异常
2 异 1未见异常
2异 1未见异常
2异常 1 未见异常
2 异耳外观 1未见异常
2异常 １未见异常
２1未见异常
2异常 1 未见异常
2 异听力 1 通过２未通过 -————
1 通过 2 未通过 ————-
出牙/龋齿数(颗) / / / ／ 心肺 1未见异常
2异 1 未见异常
2 异１未见异常
2 异 1 未见异常
2 异腹部 １未见异常
2 异 １未见异常
2 异１未见异常
2 异 1 未见异常
2 异四肢 １未见异常
２异 １未见异常
2 异1未见异常
2异常 1 未见异常
2 异步态 —————
１未见异常
2 异1 未见异常
２异 1 未见异常
２异可疑佝偻病体征 1“Ｏ”型腿
2“X"型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O"型腿 2“Ｘ"型腿 —————
血红蛋白值 ——-——
ｇ/L --—-—
g／L 户外活动
小时／日
小时/日
小时/日
小时／日 服用维生素Ｄ
IU/日
IU/日
ＩU/日 —-——— 发育评估 1 通过
２未过 1通过
2未过 1 通过
2 未过 ———-— 两次随访间患病情况 1 未患病
2 患病 １未患病
2 患病 1 未患病
2 患病 1 未患病
2 患病 其
她
转诊建议 1 无
2 有 原因:
机构及科室:
1 无
２有 原因:
机构及科室:
1无
2有 原因:
机构及科室:
1 无
２有 原因:
机构及科室:
指
导 １科学喂养 ２生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健
１科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健
1 合理膳食 ２生长发育 3 疾病预防 ４预防意外伤害 5 口腔保健
1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 ５口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
家长签字
3 3 ~ 6 6 岁儿童健康检查记录表
姓名: :
编号□□□ — □□□□□ 月龄 ３岁 4 岁 5 岁 6 岁 随访日期
体重(ｋg)
上 中
上 中
上 中 下
上 中 下 身长(cｍ)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下 体格发育评价 1 正常 2 低体重
3 消瘦 4 发育迟１正常 ２低体重 1 正常 ２低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 1 正常 2 低体重 ３消瘦 4 发育迟缓
体 格 检 查 视力 -————
听力 1 通过
2 未过 ———-—
-————
-—-—-
牙数(颗)/龋齿/ ／ / / 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 腹部 1 未见异常２异常 1未见异常2异常 1 未见异常２异常 １未见异常 2 异常 血红蛋白值
g/L
g
ｇ其她
两次随访间患病情况 １无
2 肺 炎
次
３ 腹 泻 1 无
2 肺炎
次
3 腹 泻
次 １无
2 肺炎
次
３腹泻
次 4 外伤
次 １无
2 肺炎
次
3 腹泻
次 ４外伤
次 转诊建议 １无 2 有
原因:
机构及科室:
１无 2 有
原因:
机构及科室:
１无 2 有
原因:
机构及科室:
1 无 2 有
原因:
机构及科室:
指导 １合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 合理膳食 2 生长发育 ３疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 ５口腔保健 下次随访日期
随访医生签名
家长签字
３ ～ ６岁儿童健康检查记录表
姓名 :
编号□□□－□□□□□ 月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁 随访日期
体重(kg)
上
中
上 中
上 中 下
上 中 下 身长(cｍ)
上 中 下
上 中
上 中 下
上 中 下 体格发育评价 1 正常 2 低体重
３消瘦 4 发育迟1 正常 2 低体重 3 消瘦 ４发育迟1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 1 正常 ２低体重 3 消瘦 4 发育迟缓
5 超重 体 格 检 查 视力 ——-——
听力 1 通过
2 未过 ---——
---——
——--—
牙数(颗)/龋齿/ / / ／ 心肺 1 未见异常２异 １未见异常2异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常２异常 腹部 1未见异常2异常 1 未见异常２异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 血红蛋白值
g／
g／L
ｇ/Ｌ 其她
两次随访间患病情况 １无
2 肺 炎
次
3 腹泻
次 １无
2 肺炎
次
3 腹泻
次 4 外伤
次 1 无
２肺炎
次
3 腹泻
次 ４外伤
次 １无
2 肺炎
次
3 腹泻
次 4 外伤
次 转诊建议 1 无 2 有
原因:
机构及科室:
１无２有
原因:
机构及科室:
１无２有
原因:
机构及科室:
１无 2 有
原因:
机构及科室:
指导 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 １合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 ４预防意外伤害 5 口腔保健 1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 1 合理膳食 2 生长发育 ３疾病预防 ４预防意外伤害 5 口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
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