xxx 市 市 科技企业调查问卷 尊敬的各位企业家: 您好!我们是《xxx 市创业投资发展现状及对策研究》课题研究调查小组，本课题由xxx 市发改委、xxx 市创业投资协会、xxx 市政府研究中心共同立项，旨在全面了解 xxx 市科技型企业发展现状和遇到的实际困难，帮助企业改善融资环境，针对问题寻求对策，搭建与本地创投企业之间的投融资桥梁。市政府将以本课题研究成果为参照，改善创投环境，为政府出台新政提供支持，全面推动 xxx 市创业投资和本地科技企业的发展。请您按照贵公司委派对企业现状和投资业务具有全面了解的管理人员按实际情况填写问卷，并加盖公章。我们保证您提供的一切信息除用于研究之外，不会作任何商业用途。感谢您的参与和支持！
一、企业概况：
Q Q1 1 企业所处行业_______
① 软件
②电子信息
③ 新能源
④ 新材料
⑤ 生物技术
⑥ 节能环保
⑦ 先进制造 ⑧ 其他__________ Q Q2 2 企业注册资本 ① 500 万元以下 ② 500-1000 万元 ③ 1000-5000 万元 ④ 5000 万-1 亿
⑤ 1-5 亿元
⑥ 5 亿以上 Q Q3 3 企业过往资金 类型及占比 ① 自筹资金_______%
② 政府科技资金_______%
③ 引进创投资金_______% ④ 吸引其他企业资金______%
⑤ 银行贷款_______%
⑥ 其他___________________ Q Q4 4 今后是否希望利用创业投资资金：_______ ① 是
②否 (未利用过创投资金企业回答) Q Q5 5 今后是否希望扩大利用创业投资资金：______① 是 ②否(利用过创投资金企业回答) Q Q6 6 企业生产的产品______________ Q Q7 7 企业产品市场区域性__________
①
省内市场
② 国内市场
③ 国际市场
二、企业发展及经营概况 Q Q1 1 企业历史沿革及目前发展阶段
Q Q2 2 企业过往业绩
流动资产（万元）
固定资产
无形资产
总资产
流动负债
总负债
所有者权益
销售收入
利润总额
资本利润率
问卷编号：
□□□□
三、企业知识产权及研发
Q Q1 1 企业专利权总数________
其中技术专利占比________ %
设计专利占比________%
权属情况____________（是否自主研发）
Q Q2 2 企业研发团队规模______ ①10 人以下
②10-30 人
③30-50 人
④50 人以上
Q Q3 3 企业外部合作情况
四、企业未来发展前景 1 Q1 预计未来 3 年市场占有_____________
Q Q2 2 预计未来 3 年市场增长率___________ Q Q3 3 预计未来 3 年销售收入增长率_______
Q Q4 4 预计未来 3 年利润增长率___________
五、企业发展资金需求 Q Q1 1 所需资金量_______ ①500 万以下
② 500-1000 万
③ 1000 万-5000 万 ④ 5000 万-1 亿元
⑤ 1 亿元以上 Q Q2 2 企业融资方式 ①股权融资
② 债权融资 ③其他__________ Q Q3 3 资金需求期限_______ ① 1 年以内
② 1-3 年
③ 3-5 年
④ 长期投资
⑤其他__________ Q Q4 4 资金主要用途 ①扩大生产线 ② 资金周转
③ 研发
④ 购买设备
⑤其他__________
六、目前获得的政府帮助
Q Q1 1 企业是否获得过政府帮助_______
①是
②否 （选“否”不用回答下一个问题）
Q Q2 2 企业获得的政府帮助 于_______①园区
②市政府
七、企业的上市计划 Q Q1 1 企业未来三年内是否有上市计划______ ①有
② 否 （选“否”不用回答下一个问题）
Q Q2 如果企业未来三年内上市会选择哪个板块：___________ ①沪深主板
② 中小板 ③ 创业板
④ 新三板 ⑤ xxxx 交易所
⑥ 纳斯达克
⑦ 纽约交易所
⑧其他交易所：_____________
八、企业融资的主要障碍 Q Q1 1 企业融资遇到的主要障碍______________（可多选）
① 孵化资金较少
② 创业投资机构较少 ③ 很难引进创业投资资金
④ 不具备贷款抵押条件，很难利用贷款担保 ⑤ 缺乏投融资政策支持
⑥ 其他障碍_________________________________________________
九、企业希望园区提供的服务 Q Q 1 企业希望园区提供的服务______________（可多选）
① 增加孵化资金
② 发展创业投资机构
③ 扩大经营场地、降低房租
④ 扩大贷款担保服务 ⑤ 加大投融资政策支持 ⑥ 减免税费
⑦ 加强人才培养 ⑧ 其他服务_________________________________________________
十、 企业希望政府提供的服务 Q Q 1 企业希望政府提供的服务_______________（可多选）
① 增加政府科技资金
② 建立创业投资基金
③ 开展新三板试点
④ 发展科技中介机构 ⑤ 加强人才培养和引进 ⑥ 减免税费
⑦减少行政干预
⑧ 建设完善生活服务设施 ⑨ 其他服务_________________________________________________
十一、其他意见和建议（请填写）
十二、基本信息
Q Q1 1 企业名称____________________
Q Q2 2 受访者姓名__________________
Q Q 3 受访者职务__________________
（盖章）：
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