县医疗保障局 2020 年工作总结暨 2021 年工作谋划
2020 年，XX 县医疗保障局全面贯彻落实省、市医疗保障各项工作要求，紧紧围绕县委、县政府中心工作，坚持精准服务工作理念，坚持求真务实工作作风，树立发展新理念，努力提高政策实施的全局性、系统性，增强协调力和执行力，加强风险监管，发挥医保对医疗行为的监管作用，努力提升医疗管理服务水平，有效控制医疗费用不合理增长，推进三医联动改革纵深发展。
一、2020 年医保基金运行情况 职工医保：2020 年我县城镇职工医疗保险共参保 34593 人（其中在职 19185 人，退休 15408 人），基金收入 6120 万元，其中统筹基金 3590 万元，个人账户 2530 万元；2020 年城镇职工基金已支付 2590 万元，其中统筹基金已支付 1734 万元，个人帐户基金已支付 856 万元。
居民医保：2020 年全县城乡居民参保人数 649590 人，参保率 99％。筹资标准人均 800 元，其中个人缴费 250 元，各级政府财政补助 550 元，本年筹资总额 51967 万元，其中住院统筹资金 41249 万元，门诊统筹 6496 万元，提取大病保险资金4222 万元。
截止 2020 年 10 月底城乡居民资金已支付 38432 万元，其
中住院统筹资金已支付 34463 万元，门诊已支付 3969 万元。
二、主要工作开展情况 （一）规范制度，推进党建和党风廉政建设 一是加强对党内政治生活状态、党的路线方针政策、意识形态工作的领导。坚持“三会一课”、民主生活会、民主评议党员、党务公开等基本制度，不断推进机关党建制度化、规范化、科学化。认真学习贯彻《准则》和《条例》，严肃党内政治生活，修订完善民主集中制、党组议事规则，一把手末位表态制等制度，夯实“两个责任”，推进全面从严治党在基层落地生根。二是制定出台了《医疗保障局职工考勤管理制度》、《医疗保障局保密制度》、《医疗保障局机关财务管理办法》等 4 个会议制度、11 个工作制度、5 个工作规范、4 个管理制度，在日常工作中严格落实各项内部管理制度，规范各项工作行为，确保内部工作运行规范有序。
（二）众志成城，做好疫控期间医保及社区工作 一是为医保基金开通绿色通道，提前施行资金预付。向 4家定点医院各拨付资金 100 万元，专项用于新冠肺炎集中救治；二是架起云端连心线，协调 XX 第一医院建立“云端药房”。由医保职工、医院配置人员和各乡镇（社区）联络员组建微信群等方式，收集汇总患者需求信息，集中购置、配送上门，累计为360 名患者购置了 500 余药品。此做法先后被河南省医疗保障局、河南日报多家媒体报道转发；三是创新医保微信办理方式，
助力疫情阻击战。城乡居民医保业务实现网上办、掌上办，在“豫保通”微信公众号上新开通了参保人员个人信息维护、跨省备案、省内转诊、急诊备案等功能，进一步方便参保人员。四是强化责任落实，让党员干部更尽心。抽调 3 名同志到县新冠肺炎疫情防控指挥部，参与全县疫情联防联控工作。织密社区网格管控，在分包网格设立 2 个执勤点，局领导班子带 4 个小组日夜值守，切实垒起防疫城墙；2020 年 5 月 XX 县医保局被授予“青年五四奖章集体”荣誉称号。
（三）聚焦基金安全，维护好百姓救命钱 2020 年，我局综合运用大数据分析、重点审核、日常巡查、调查核实投诉举报线索等手段，加强对欺诈骗保的查处力度，有效维护基金安全。具体做好以下工作：一是加强组织领导。将基金监管工作作为全局性的重要工作来抓，成立打击欺诈骗保攻坚行动领导小组，抽调各股室具备药师、财务、信息、医学、法律等专业人员开展行动，有效保障了各项工作的推进。二是完善工作机制。探索医保医师行业自律机制，设立定点医院政策联络宣传群，开展政策宣传和违法违规行为通报；加强与公安部门联动，及时将重大案件线索移交公安部门；按照市局要求落实打击欺诈骗保例行报告制度。三是强化查处力度。持续开展打击欺诈骗保专项治理活动，采取数据分析、日常审核、突击检查相结合的方式对两定单位的医保政策执行情况、医疗行为、医疗费用进行监管审核，共督查定点医疗机构 27 家、
定点零售药店 82 家、定点村室 748 家、巡查住院患者 1500 余人次，抽取病历 4500 余份，约谈限期整改定点医疗机构 17 家、暂停 4 家一级定点医疗机构部分科室、暂停定点药店 8 家、暂停定点村室 8 家，拒付医保基金 114.83 万，追回医保基金 57.38万元，拒付参保个人 31 人 108.68 万元，以上合计 280.89 万元。四是加大宣传力度。以打击欺诈骗保宣传月活动为载体，并结合日常执法检查，广泛宣传有关政策，发放各类宣传手册 13000余份，海报 300 余张，所有定点医院滚动播放宣传警示语，组织两定机构负责人开展警示教育 4 次，为 2000 余人次提供政策咨询服务。
（四）聚焦效能提升，推行领跑者服务标准 一是深入落实“让群众少跑路”窗口活动，打造“便民”医保。对照省、市局政务服务事项清单进行自查完善，医保经办规范化水平进一步提升；梳理“最多跑一次”医保服务事项共 11 大类34 小项，医保经办事项 100％实现“最多跑一次”，100％实现“网上办”、“掌上办”；原有新型农村合作医疗卡正式退出历史舞台，正式实现社保卡一卡通信息互通；二是深化医保窗口效能建设，打造“暖心”医保。取消 10 余项证明材料，实行部分办事材料容缺受理，加强窗口人员力量配备，持续开展业务培训，梳理岗位职责，优化办事流程，建立周一晨会、延时服务、定期回访、集体备忘、一次性告知等制度，局领导班子周一至周五每天一人轮流在大厅窗口带班；推行“文明窗口服务岗”，统一正装，
挂牌上岗，规范礼貌用语，提升服务意识，展现医保工作者良好形象。窗口效能得到显著提升，据统计，今年以来办事材料精简 40％，人均排队时间缩短 50％，人均办事时间缩短 50％，办事承诺时限压缩 20％，全面提升了群众办事体验。
（五）推出惠民政策，扎实做好医保扶贫工作 一是开展门诊统筹报销政策。2020 年 1 月 1 日起，城乡居民基本医疗保险基金不再向个人（家庭）账户分配资金，实行门诊报销制度。往年累计结余的个人（家庭）账户余额可用于乡镇卫生院、村卫生室门诊费用支出，也可用于住院医疗费用个人负担部分，报销比例为 60％，没有起付线，每人每年最高报销 300 元。
二是持续开展农村贫困人口门诊慢性病清零行动。我县农村贫困人口可享受门诊慢性病病种增加到 19 种，报销比例由65％提高至 85％，慢性病申请鉴定改为工作日期间随时鉴定，随时享受待遇。重特大疾病门诊病种增加至 39 种，报销比例提高至 85％。通过开展门诊慢性病“清零行动”，将脱贫边缘户、监测户扩面纳入“清零行动”范围内实行“清零行动常态化”。2020年已为 34762 位建档立卡贫困人口进行了慢性病鉴定，4785 名农村贫困人员通过门诊慢性病鉴定并及时享受相应待遇。
三是开展高血压、糖尿病两病门诊报销政策。为减轻我县参保的城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药负担，实行“两病”门诊报销政策。正常参保的“两病”患者，经乡级定点医疗机构
确诊后，可享受门诊报销待遇；乡镇卫生院报销比例为 60％；报销没有起付线，实行按比例、限额报销。年报销限额高血压每人每年 120 元；糖尿病每人每年 180 元；合并高血压、糖尿病每人每年 240 元。四是全县县、乡定点医疗机构全面推行“刷脸就医”、“先看病后付费”工作，切实减轻参保患者垫资压力和费用负担。
（六）聚焦基金效率，控制医疗费用不合理增长 一是推动支付方式改革。与全县、乡定点医疗机构签订总额付费协议，实施医保费用总额付费管理。明确了预算方法、结算方式、监督与服务内容。
二是执行濮阳市医保局、濮阳市卫健委关于确定新增和修订医疗服务价格项目（2020 年第一批）的通知，执行最新医疗服务价格，保证基金运行。
三是规范药品和医用耗材采购。“4＋7”集中带量采购工作改革成效显著。中选药品平均降价幅度达 52％，患者药品费用负担明显减轻，尤其是慢性病和重病患者获得感强烈。25 个中选药品的 30 天回款率达到 97％，企业交易成本明显降低，多家企业取消了代理商，促进了营销模式调整和行业生态净化。评估结果反馈，91.9％的患者赞成试点政策，73.2％医生支持试点政策，社会舆论良好试点扩围：中选药品价格与联盟地区2018 年最低采购价相比，中选价平均降幅 59％；与“4＋7”试点中选价格水平相比，平均降幅 25％。第二批集中采购 33 个品
种中 32 个采购成功，共 100 个产品中选，122 家企业参加，产生拟中选企业 77 家。与联盟地区 2018 年最低采购价相比，拟中选价平均降幅 53％；目前第三批集中带量采购工作正在进行中。
（七）大力推行“先诊疗后付费”、“一单制”结算模式 全县所有定点医疗机构均实行“先诊疗后付费”服务模式，所有贫困人员在县域内定点医疗机构住院均享受“先诊疗后付费”政策；27 家定点医疗机构均已实现“一单制”结算窗口，贫困人员在这 27 家定点医疗机构内因病住院均可实现“一单制”结算。
三、工作亮点 （一）严格执行政策，保障全县人民的医保权益 坚持“人民至上，生命至上”的宗旨，针对医疗保障工作政策层次多，业务繁琐这一现实情况，为了做好医疗保障工作，我局进一步建立健全了各项规章制度，完善了业务流程，配备了各项软件设施，做到为民服务有法可依、有章可循。严格要求全体干部职工加强学习，进一步改进作风，增强责任意识，加大工作推进力度，强化精细管理，让群众办事更加便捷、舒心、顺心。
（二）创新工作方法，管好全县人民的救命钱 一是强化领导，明确责任。成立了由局长担任组长，主管领导任副组长，业务骨干为成员的打击欺诈骗保专项治理工作
小组，今年重点开展了专项治理年行动，开展集中行动 25 次，为维护基金安全奠定了坚实基础。
二是研判分析，加强指导。及时开展基金运行分析，坚持季度、半年、年度基金运行分析制度，及时研究基金运行中存在的问题，并采取针对性措施加以解决。针对去年 1－8 月份基金支出增长过快的势头，局党组果断决策，签订补充协议，总额控制、超支自付，基金增长过快的现象迅速得以遏制。特别是今年以来，进一步强化对全县定点医疗机构协议管理，签订了反欺诈骗保承诺书和服务协议，完善了总额预付管理办法，基金支付较去年同期下降 3000 万元。
三是盯住重点岗位，管好医保医师。我们在全市率先设立了医保医师在线考试系统。建立了医保医师考试题库，対医保医师实行岗前考试，持证上岗，采取 12 分制考核。对日常考核中违规扣分达到 6 分的，取消 3 个月的医保资格，重新补考，考试合格后方可上岗，切实提高了医保医师政策水平和业务能力。
四是关口前移，驻地监管。将医疗服务监管由事后向事中、事前转移。我局派驻监管人员到定点医疗机构开展日常监管，从病人入院、治疗到出院进行全程跟踪监控，发现问题及时给反馈，限期整改，较大程度上规范了诊疗行为，节约了医保基金。
五是多方联动，扩大成效。多次联合卫健委和市场监管局
对定点医疗机构开展医疗耗材零加成、超限用药、过渡诊疗、挂床住院违规专项治理，降低了违规现象的发生。
（三）加大宣传力度，加大医保政策知晓率 通过张贴宣传公告、悬挂横幅、在 LED 屏播放宣传标语以及向广大居民发放、讲解宣传册等方式宣传医保政策，使医疗保障政策深入民心，提高了参保职工、居民政策知晓率，为医疗保障工作健康开展奠定了群众基础。
四、2021 年工作谋划 2021 年，我局将认真贯彻落实省、市医保工作任务，聚焦惠民利民便民，积极整合资源、优化服务，进一步推动医疗保障工作高质量发展。
（一）实干担当，攻坚克难，推动医疗保障事业高质量发展。医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持“尽力而为、量力而行”，围绕加强“党的建设”，深化“两项改革”，打好“三场硬仗”，提升”四项能力”，抓好“五项基础”，奋力推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。
（二）以加强党的建设为统领。坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和国家、省、市、县的决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。加强党风廉政建设和队伍作风建设。强化党对医保工作的领导，为我县医疗保障事业高质量发
展提供坚强政治保证。
（三）持续打好医保脱贫攻坚战。围绕"两不愁三保障”目标，坚持问题为导向，充分发挥基本医保、大病保险、困难群众大病补充保险报销、医疗救助、政府兜底五重保障功能，扎实做好医保精准扶贫，全面落实医保扶贫政策，继续做好贫困人口医保“一站式、一单制”结算，巩固住、稳定好医保扶贫工作成效。
（四）强化激励机制、提高经办能力，树立良好的服务意识。加强医疗保险经办机构干部队伍的建设、改变干部管理模式，进一步完善目标责任体制，加强干部职工教育培训，切实提高干部职工的政策、业务等综合素质，做到“提笔能写、开口能说、问策能对，遇事能办”的要求，加强干部队伍作风建设，构建规范有序、功能完善的医疗保障服务体系，实行专业化服务，打造良好的服务环境，提高优质的服务质量。
（五）加大对医保基金的监管力度，确保基金的安全完整。加强综合监控，实施联合惩戒，扩大检查覆盖面，从医疗机构延伸到医保经办机构。完善基金监管政策体系，建立健全医疗保障基金监管制度，规范监管程序，建立医保基金监管考核评价机制。严厉打击欺诈骗保，坚持底线思维，切实维护基金安全。
（六）深化医保支付方式改革。2021 年，我局将大力探索按人头付费、按病种付费、DRG 付费等多种新型付费方式，提
高基金使用效率，避免基金浪费。
（七）加大宣传力度，打击欺诈骗保行为。采取集中宣传、新闻媒体宣传、培训宣传、实地宣传、进村入户宣传、窗口宣传等多种形式，营造全社会关注并了解医疗保障政策的良好氛围营造。进一步规范医疗秩序，打击和整治医疗诈骗、虚假宣传、乱收费、骗保等医疗乱象，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。
区医疗保障局 2020 年工作总结及下半年工作计划
今年以来，我局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九届二中、三中、四中、五中全会精神，落实市委 X 届 X 次全会、市“两会”、区委 X 届 X 次全会、区“两会”的决策部署，围绕“抓重点、寻突破、上台阶”的总体要求，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚定不移贯彻新发展理念，强化创新思维，提高效率意识，深入推进医疗保障各项重点工作。
一、主要工作情况 （一）旗帜鲜明讲政治，全力加强党的建设 牢牢把握机关党建使命任务，制定《X 区医疗保障局 2020年党建工作要点》，厘清党建工作思路和明确全年党建工作重点；以打造“务实担当、创新进取”的医疗保障团队为目标，制定《2020 年 X 区医疗保障局加强作风建设工作方案》，着力解决党员干部作风中存在的规矩不严、业务不精、效率不高、担当精神不足等问题；围绕本单位制度制定的规范性、制度运行的可行性及制度执行的严格性，制定《X 区医疗保障局推进“不能腐”制度建设实施方案》，加大从源头上预防和治理腐败的力度。
（二）主动担当有作为，全力保障疫情防控
贯彻落实省医保局新冠肺炎特殊医疗保障政策，合理确定确认疑似和确诊新冠肺炎的参保患者医保待遇。落实阶段性减征职工基本医疗保险费用政策，同步实施延期缴纳基本医疗保险（含生育保险）费用政策，最大限度减轻企业缴费负担，纾缓企业资金困难，全力支持企业复工复产。牵头城区社保分局、区卫生健康局、财政局做好新冠肺炎医疗费用结算工作，截止X 月 X 日，完成新冠肺炎确认和疑似患者已结算费用清算，医疗费用总额 X 元，其中：医保支付金额 X 元，财政补助金额 X元。
（三）扑下身子抓落实，全力推进医保脱贫 建立我区医保扶贫工作协调机制，进一步加强我区医保扶贫工作的统筹协调。成立“医保扶贫服务队”，进村入户开展医保扶贫政策宣讲，确保救助对象人人知晓政策。全额资助 X名困难群众参加城乡居民基本医疗保险，实现贫困人口“应保尽保”。贯彻落实我市新制定的《城乡困难人员医疗救助办法》，对困难群众的医疗救助实行门诊救助、住院救助、二次医疗救助“三重保障”，实现了困难群众政策内医疗费用“零负担”，至 X 月底，医疗救助支付总金额近 X 万元，报销总人次 X 人，医疗救助惠民成效显著。投入资金 X 万元，X 家卫生站实现“一站式”结算。
（四）重拳打击欺诈骗保，持续保持高压态势 通过发放宣传折页、张贴海报、播放宣传视频等方式，开
展为期一个月的“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中活动；抽调 X 人组成检查组，共出动 X 人次，对市 X 区 X 医院等 X家医疗机构进行疑似问题数据核查，对个别医院存在不合理用药、不合理诊断的情况，已移交市医保局处理。
（五）多措并举抓成效，全力推广电子医保 通过向机关事业单位发出《温馨提示》，给“两定机构”发放宣传海报、台牌，组织“医保宣传服务队”到镇（街道）宣讲，协调电视台对“医保电子凭证”推广情况进行报道等方式，全力引导群众扫码激活“医保电子凭证”，目前 X 区激活量在 X 万左右。所有定点药店和定点医疗机构都已实现“医保个人账户支付”。
（六）对标岗位补短板，全力提升干部能力。开展机关业务大练兵活动，立足本职岗位，干什么学什么，缺什么补什么，及时发现解决干部存在的能力问题和短板，提升干部履职能力。从 X 月起，采取业务股长授课的方式，已组织内部业务学习 X次，取得了较好的效果。
二、下一步工作安排 （一）推进长期护理保险制度。当前，我国社会老龄化呈现出失能人群剧增、长期护理需求不可避免地为社会和家庭带来很大负担，相比社会医疗保险制度和社会养老保险制度，长期护理保险制度能提供生活照料服务，也能覆盖失能人员医疗护理。积极探索适应我市实际需要的长期护理保险制度，健全
更加公平更可持续的社会保障体系，增进人民群众的获得感和幸福感。
（二）加强医保基金监督管理。按照《X 区医保基金监管专项治理工作方案》，成立 X 区医保基金监管专项治理工作领导小组，以定点医疗机构为重点，引进第三方智能筛选系统，有针对性分类推进医保违法违规行为的专项治理，进一步加大对欺诈骗保行为的打击力度，规范医疗服务行为。
（三）常态化开展医保政策“大宣传”。加大资金投入，发挥“医保政策服务队”作用，对“医保电子凭证”推广、《城乡困难人员医疗救助办法》、“打击欺诈骗保、维护基金安全”、城乡基本医疗保险参保扩面等进行常态化宣传。深化医保支付方式改革，目前，我市已成为区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市，下一步，在自治区医保局牵头下，积极配合开展好试点工作，促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求。
（四）加强干部队伍建设。着力从“强化规矩意识、提振精神状态、提高工作效能、提升服务水平”四个方面加强作风建设；着力完善制度建设，实现“不能腐”的目标；着力开展“大学习”活动，提高干部队伍业务水平。
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