学校开学学生返校 家长 安全承诺书
本人（姓名：
性别：男□ 女□ ，联系电话手机号：
）我已阅读并了解疫.情防控要求。
经本人同意，郑重承诺以下事项：
一、本人今日体温正常。
二、本人充分理解并遵守学校各项防疫安全要求。
四、本人接受并如实回答以下流行病学调查，保证所填报内容真实准
确，如有虚假愿承担相应法律责任。
1．报道前 14 天内，是否接触过新.冠.肺.炎病例／疑似病例／已知无症状感染者？
□ 是 □ 否
2．报道前 14 天内，是否接触过有发热或呼吸道症状患者？
□ 是 □ 否
3．报道前 14 天内，是否去过疫.情高风险或中高风险地区？
□ 是 □ 否
4．报道前 14 天内，是否有以下症状，如发热、干咳、乏力、呕吐、
头晕、腹泻、等症状。
如有请在方框内划✓
□ 是 □ 否
5．报道前 14 天内，是否有外省市旅居记录？具体地区_________
（无则不填）
□是 □否
家长签名：
承诺日期：
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