免除审查申请 项目名称
受理号
试验类别 药物临床试验 分期 I 期
II 期 III 期
□IV 期 生物等效性试验
药物名称
医疗器械临床试验 类型 I 类
II 类 III 类 诊断试剂 器械名称
其他
申办者
联系人及方式
CRO
联系人及方式
研究性质 多中心（国际 国内）
独立中心 承担角色 组长单位 参研单位 组长单位
预期试验期限
参加单位
本院承担科室
本院主要研究者
研究信息 1.在正常的教育、培训环境下开展的研究，如：
（1）对常规教学方法的研究：
□是
□否 （2）关于教学方法、课程或课堂管理的效果研究或对不同的教学方法、课程或课批注 [A1]: 勿填，由伦理委员会填写
堂管理进行对比研究：□是
□否 2.涉及教育、培训测试（认知、判断、态度、成效）或公共行为观察的研究：□是
□否 3.对于既往存档的数据、文件、记录、病理标本或诊断标本的收集或研究并且这些资源是公共资源，或者是以研究者无法联系受试者的方式（直接联系或通过标识符）记录信息的：□是
□否
主要研究者签名
日期
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