劳 动 人 事 争 议 仲 裁 案 件
要 素 式 申 请 书
申请人姓名：
性别：
出生年月：
年
月
日
民族：
住址：
电话：
被申请人名称：
住所地：
法定代表人（或主要负责人）：
职务：
电话：
第三人名称：
住所地：
法定代表人（或主要负责人）：
职务：
电话：
请求事项：（备注：□内√确认）
1、□确立申请人与被申请人之间存在事实劳动关系。
2、□确立被申请人承担申请人的用工主体责任。
3、□裁决被申请人支付申请人拖欠的劳动报酬
元，自
年
月
日至
年
月
日。
4、□裁决被申请人为申请人补缴
保险费单位承担部分，自
年
月
日至
年
月
日。
5、□裁决被申请人支付申请人解除劳动关系补偿
元，
个月。
6、□裁决被申请人支付申请人解除劳动关系赔偿金
元，
个月。
7、□裁决被申请人支付申请人未签订书面劳动合同的二倍工资
元，
个月。
8、□裁决被申请人支付申请人失业保险待遇
元，
个月。
9、□其他：
以上第（
）项系本人此次仲裁请求。
事实与理由：
本人于
年
月
日进入被申请人处工作，从事
岗位，月收入
元，双方（是、否）
订立书面劳动合同，被申请人（有、无 ）
为 本 人 缴 纳 社 会 保 险 。
争 议 发 生 原 因系
。本人于
年
月
日与被申 请 人 解 除 劳 动 关 系 ， 解 除 原 因系
。
其他补充事项
。
本人于
年
月
日找到被申请人，与其协商未能达成一致意见。为了维护自己的合法权益，特提起仲裁申请。
此致：滁州市劳动人事争议仲裁院。
申请人签名：
日期：
备注：1 1 、此表申请人为劳动者，申请书的所有内容需申请人或委托代理人填写。
2 2 、 申请人提交仲裁申请时需携带本人身份证原件及复印件。
3 3 、 申请人须按被申请人和第三人人数提交申请书副本和证据复印件。
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