大型群众性活动
安全许可申请表
承办者
公司名称（盖章）
活动名称
展会名称
申请时间
填递交材料日期
活 动 基 本 情 况 活动名称 展会名称 起止时间 展会时间 活动地点/路线 展会地点 场地面积/里程 使用面积 额定容量 人数（5000 人以下）
拟发售票数 无/有（数量）
活动内容 展会相关展品及活动情况概括
承 办 者 情 况 名
称 公司名称(盖章) 安全责任人 法 人 / 安 保负责人 职
务 **** 身份证件 种类和号码 **** 联系电话 **** 联系人 现场负责人 职
务 **** 联系电话 **** 场 所 管 理 者 情 况 名
称
主要负责人
职
务
联系电话
联系人
职
务
联系电话
现场临时设施建筑物搭建单位情况 单位名称
企业类型
企业注册号
主要负责人
职
务
保 安 员 情 况 保安公司名称
主要负责人
职
务
联系电话
受雇保安员数量
备
注
承 办 者 意 见
（承办者印章）
年
月
日
场 所 管 理 者 意 见
（场所管理者印章）
年
月
日
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