工程样板验收表格
表格目录
（1）
F1：《钢筋工程质量样板验收表格》 （2）
F2：《模板工程质量样板验收表格》 （3）
F3：《墙体砌筑工程质量样板验收表格》 （4）
F4：《墙体抹灰工程质量样板验收表格》 （5）
F5：《防水工程质量样板验收表格》 （6）
F6：《铝合金门窗质量样板验收表格》 （7）
F7：《面砖粘贴质量样板验收表格》 （8）
F8：《入户门及户内门安装质量样板验收表格》 （9）
F9：《管线洞口吊模施工质量样板验收表格》 （10）
F10：《室内给水管线安装质量样板验收表格》 （11）
F11：其他 通用验收表格
表 表 F1. 钢筋工程质量样板验收表格
记录编号：
项目名称
施工单位
样板施工部位
样板施工时间
施工样板验收 检查重点：
□纵向受力钢筋连接方式；□机械连接和焊接接头力学性能；□受力钢筋品种、级别和规格；□接头位置和数量；□机械连接、焊接和外观检查；□机械连接、焊接的接头面积；□绑扎搭接接头面积的百分率和搭接长度；□搭接长度范围内的箍筋；□绑扎钢筋网长、宽（±10mm）；□绑扎钢筋网眼尺寸（±20mm）；□绑扎钢筋骨架长（±10mm）；□绑扎钢筋骨架宽、高（±5mm）；□受力钢筋间距（±10mm）；□受力钢筋排距（±5mm）；□受力钢筋保护层－基础（±10mm）；□受力钢筋保护层－柱（±5mm）；□受力钢筋保护层－梁（±5mm）；□受力钢筋保护层－板、墙（±3mm）；□绑扎箍筋、横向钢筋间距（±20mm）；□钢筋弯起点位置（20mm）；□预埋件中心线位置（5mm）；□预埋件水平高差（＋3mm，0mm）； 验收意见/存在问题（可加页附照片说明）
验收结论 □ 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 □ 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 □ 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工
验收确认 施工单位
监理单位
建设单位
其他部门
样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。
表 表 F2. 模板工程质量样板验收表格
记录编号：
项目名称
施工单位
样板施工部位
样板施工时间
施工样板验收 检查重点：
□模板、支架承载力、刚度和稳定性；□接缝不应漏浆；□涂隔离剂； ，□模板起拱高度（ ≥4m，1/1000～3/1000 ）；□缝隙、孔洞堵严；□模板浇水湿润，无积水；□预埋钢板中心线位置（3mm）；□预埋管、预埋孔中心线位置（3mm）；□预埋筋中心位置（5mm）；□预埋筋外露长度（＋10mm，0mm）；□预埋螺栓中心位置（2mm）；□预埋螺栓外露长度（＋10mm，0mm）；□预留洞中心线位置（10mm）；□预留洞尺寸（＋10mm，0mm）；□模板轴线位置（5mm）；□模板底模避免标高（±5mm）；□截面尺寸－基础（±10mm）；□截面尺寸－柱、墙、梁（＋4mm，－5mm）；□层高垂直度－不大于 5m（6mm）；□层高垂直度－大于 5m（8mm）；□相邻两板表面高差（2mm）；□表面平整度（5mm）； 验收意见/存在问题（可加页附照片说明）
验收结论 □ 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 □ 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 □ 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工
验收确认 施工单位
监理单位
建设单位
其他部门
样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。
表 表 F3. 砌筑 工程质量样板验收表格
记录编号：
项目名称
施工单位
样板施工部位
样板施工时间
施工样板验收 检查重点：
□墙砌梁、板底，留空隙；□顶部斜砌挤紧，斜度 45～60°；□顶砖间歇时间≥7d；□ 无混砌现象 ；□ 拉结钢筋网片位置 ；□ 错缝搭接 ；□ 灰缝厚度、宽度 ；□ 灰缝砂浆饱满度≥80％ ；□ 轴线位移≤10mm ；□ 垂直度（高度小于 3m 时，≤5mm）
；□ 垂直度（高度大于 3m 时，≤10mm）
；□ 表面平整度≤8mm ；□ 门窗洞口高度、宽度（后塞口）（±5mm）
；□ 外墙上下窗口位移（20mm）
；□开关位置；□插座位置；□电话位置；□电视位置；□空调孔位置，标高； 验收意见/存在问题（可加页附照片说明）
验收结论 □ 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 □ 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 □ 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工
验收确认 施工单位
监理单位
建设单位
样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。
表 表 F4. . 抹灰工程质量样板验收表格
记录编号：
项目名称
施工单位
样板施工部位
样板施工时间
施工样板验收 检查重点：
□ 基层表面 ；□ 材料品种和性能 ；□ 操作要求 ；□ 层粘结及面层质量 ；□表面质量 ；□ 细部质量 ；□ 层与层间材料要求层总厚度 ；□ 分格缝 ；□ 滴水线（槽）
；□ 立面垂直度（0~4mm）
；□ 表面平整度（0~4mm）
；□ 阴阳角方正（±4mm）
；□分格条（缝）直线度 （±4mm）
；□ 墙裙、勒角上口直线度（±4mm）
；□开关位置；□插座位置；□电话位置；□电视位置；□空调孔位置，标高； 验收意见/存在问题（可加页附照片说明）
验收结论 □ 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 □ 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 □ 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工
验收确认 施工单位
监理单位
建设单位
样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。
表 表 F5. 防水工程质量样板验收表格
记录编号：
项目名称
施工单位
样板施工部位
样板施工时间
施工样板验收 检查重点：
□防水基层表面平整；□清理干净；□各节点构造处理；□阴角的圆角和滴水线处理；□基层含水率≤9%；□厨、卫间蓄水≥5cm，闭水时间≥24 小时；□屋面蓄水≥5cm，闭水时间≥24 小时；□底层涂冷底子油；□材料应该按规定调配；□涂膜应分层分遍涂布，干燥成膜后涂后一遍；□防水工程应表面平整光滑，不得有气孔、裂纹、脱皮、流淌、鼓泡、露胎体和皱皮等现象；□防水层厚度； 验收意见/存在问题（可加页附照片说明）
验收结论 □ 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 □ 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 □ 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工
验收确认 施工单位
监理单位
建设单位
样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。
表 表 F6. 铝合金门窗工程质量样板验收表格
记录编号：
项目名称
施工单位
样板施工部位
样板施工时间
施工样板验收 检查重点：
□铝合金报验，提交三性检测报告；□门型材主受力杆件壁厚；□窗型材主受力杆件壁厚；□铝合金门窗固定件点距四角距离≤200mm，间距≤400mm；□铝合金固定件壁厚；□铝合金固定件宽度；□门窗框料下坎排水高度≥25mm；□铆钉、毛条、密封胶条材料合格；□拼接位置打胶；□铝框和外墙间，框和玻璃间打胶饱满；□打胶质量（宽度和深度≥8mm）；□外窗窗楣上土建做成品滴水（深、宽≥10mm）；□外窗窗台泛水坡度；□型材成品保护措施；□玻璃双面贴不易污染的薄膜保护；□落地门窗下坎的保护措施；□门窗开启灵活；□门窗锁开关正常；； 验收意见/存在问题（可加页附照片说明）
验收结论 □ 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 □ 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 □ 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工
验收确认 施工单位
监理单位
建设单位
样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。
表 表 F7. 面砖粘贴工程质量样板验收表格
记录编号：
项目名称
施工单位
样板施工部位
样板施工时间
施工样板验收 检查重点：
□饰面砖质量；□饰面砖粘贴材料；□饰面砖粘贴；□满粘法施工；□饰面砖表面质量；□阴阳角及非套砖；□墙面突出物周围；□饰面砖接缝、填嵌、宽度；□滴水线；□立面垂直度（外墙 0~2mm，内墙 0~2mm）；□表面平整度（外墙 0~4mm，内墙 0~3mm）；□阴阳角方正（外墙 0~3mm，内墙 0~3mm）；□接缝高低差（外墙 0~1mm，内墙 0~0.5mm）；□接缝宽度（外墙 0~1m，内墙 0~1mm）； 验收意见/存在问题（可加页附照片说明）
验收结论 □ 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 □ 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 □ 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工
验收确认 施工单位
监理单位
建设单位
样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，
不合格打“×”，并记录。
表 表 F8. 入户门质量样板验收表格
记录编号：
项目名称
施工单位
样板施工部位
样板施工时间
施工样板验收 检查重点：
□材料质量；□木材含水率；□防水、防腐、防虫；□胶合板门、纤维板门、压模的质量；□门框和门扇表面质量；□门框的拼角处的拼缝； □门框安装后的成品保护措施；□门框安装牢固；□门扇成品保护措施；□门扇铰链质量，开启灵活；□门扇铰链安装美观；□门吸安装质量；□门锁质量；□门锁成品保护；□门锁和合页安装质量；□门扇翘曲（≤2mm）；□门框对角线（≤2mm）；□高度和宽度（＋2mm，0mm）； 验收意见/存在问题（可加页附照片说明）
验收结论 □ 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 □ 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 □ 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工
验收确认 施工单位
监理单位
建设单位
样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。
表 表 F F9 9. . 管线洞口吊模质量样板验收表格
记录编号：
项目名称
施工单位
样板施工部位
样板施工时间
施工样板验收 检查重点：
□洞口凿毛质量；□管线吊模的模板支撑体系；□混凝土配比（添加微膨胀剂）；□吊模前的洞口湿润；□分层混凝土吊模，深度为一半左右；□完成剩余部分的混凝土吊模；□两层吊模的间隔时间≥24 小时，≥64小时；□吊模混凝土质量养护；□吊模后的混凝土蓄水观察； 验收意见/存在问题（可加页附照片说明）
验收结论 □ 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 □ 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 □ 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工
验收确认 施工单位
监理单位
建设单位
样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。
表 表 F10 0. . 室内给水管线安装质量样板验收表格
记录编号：
项目名称
施工单位
样板施工部位
样板施工时间
施工样板验收 检查重点：
□给水管道水压；□给水系统通水；□生活给水系统管道冲洗和消毒；□直埋金属给水管道防腐；□给排水管道敷设的平行、垂直净距；□金属给水管道和管线焊接；□给水水管坡度坡向；□管道支、吊架；□水表安装；□水平管道纵、横方向弯曲偏差（钢管≤1mm，塑料和复合管≤1.5mm，铸铁管≤2mm，但是所有的管大于 25m 以上时，≤25mm）；□立管垂直度偏差（钢管≤3mm，塑料和复合管≤2mm，铸铁管≤3mm，但是所有的管大于 5m 以上时，≤8mm）；□成排管段和成排阀门（在同一平面上的间距≤3mm）； 验收意见/存在问题（可加页附照片说明）
验收结论 □ 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 □ 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 □ 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工
验收确认 施工单位
监理单位
建设单位
样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，
不合格打“×”，并记录。
表 表 F12. ××××通用质量样板验收表格
记录编号：
项目名称
施工单位
样板施工部位
样板施工时间
施工样板验收 检查重点：
验收意见/存在问题 验收结论 □ 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 □ 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 □ 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工
验收确认 施工单位
监理单位
建设单位
样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。
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