人民检察院人民监督员自荐表 姓名
性别
出生 年月
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民族
党派
加入 时间
健康状况
身份证号码
户籍地
市
县（市、区）
经常居住地 市
县（市、区）
乡镇（街道）
村（居）委会
村（居）委会 联系人：
联系电话：
文化程度
毕业院校
专业
工作单位
职务职称
社会兼职
通讯地址
邮编
联系电话
电子邮箱
是否党政机关、事业单位工作人员
是 □
否 □ 是否从事法律相关工作 是 □
否 □ 是否曾任人民监督员 是 □
否 □ 是否人大代表
是□
否□ 是否政协委员
是□
否□ 全国□
□
市□
县□ 简历
自荐人承诺
以上所填内容属实、提供材料真实，本人符合人民监督员选任条件，自愿担任人民监督员，遵守人民监督员管理制度。
签名：
年
月
日 工作单位或村（居）委会意见
盖
章
联系人：
联系电话：
年
月
日 资格审查情况
审查人：
年
月
日
复核人：
年
月
日 考察情况
考察人：
年
月
日 评议情况
负责人：
年
月
日 公示情况
经办人：
年
月
日 选任机关意见
盖
章
年
月
日
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