皮肤软组织扩张 术
Skin tissue expansion 【概述】皮肤软组织扩张术简称“皮肤扩张术”，是将皮肤软组织扩张器(简称扩张器)置入正常皮肤软组织下，通过向扩张囊内注射液体增加扩张器容量，在皮肤软组织深面对表面皮肤产生膨胀压力，使皮肤面积被扩展，并促进细胞分裂、增殖，从而获得“额外”皮肤，利用新增加的皮肤软组织转移进行组织修复和器官再造的一种方法。
皮肤软组织扩张的原理如同怀孕妇女，随着胎儿的生长腹部的皮肤软组织逐渐扩张；或肿瘤患者随着瘤体增大导致的表面皮肤增长扩张。扩张后皮瓣的特点：1 皮瓣面积较原来的面积增大，供区有可能直接缝合。2 皮瓣变薄，修复后外观更趋正常。3 皮瓣血供增加，活力增强，转移后更安全。4 皮瓣切取简单、出血少。
一、 皮肤软组织扩张术适应症、 禁忌症 及手术方法
（一）
适应症 [一] 头皮、面颈部疤痕或缺损； [二] 躯干四肢疤痕挛缩和组织缺损； [三] 上下唇、上下睑、眼窝、耳、鼻等器官的再造； [四] 洞穿性缺损的修复； [五] 颜面部较大的增生性或萎缩性瘢痕； [六] 较大范围的色素痣； [七] 较大范围的毛细血管瘤； [八] 神经纤维瘤及部分可切除的皮肤恶性肿瘤；
[九] 提供植皮的来源。
（二）
禁忌症 [一] 婴儿和不合作的患者； [二] 已经确诊为皮肤癌症，不能因为等待扩张术而延误治疗者； [三] 易导致感染发生的部位； [四] 眼睑周围受扩张牵拉后，睑板可能发生不可逆的变形，即使扩张皮瓣能暂时覆盖创面，远期仍可能因回缩导致矫正不足或眼睑外翻，故不宜在眼睑附近尤其是下睑下方埋置扩张器。
（三）
皮肤扩张术的手术方法与步骤
[一] 皮瓣供区的选择。只要病变与缺损区周围有可供应用的皮肤软组织应尽量首先选用，因为颜色、质地毛发、厚薄均比较匹配。
[二] 选择适合的扩张器。
[三] 扩张器埋植。
[四] 注水扩张。
[五] 扩张后二期手术行皮瓣的设计、切取与转移。
二 、 手术前后常规护理
（一）
术前护理
[一]
心理护理 患者常有自卑、孤僻心理，由此带来社会交往、婚恋等负面影响，而且许多患者在入院前已接受过各种治疗，但效果不佳，由此产生疑惑心理。因此要准确评估患者焦虑程度向患者解释扩张器治疗的优点，同时展示康复患者的照片，介绍手术医生技术，增强患者信心，当然也要向患者讲明任何疗法都不可能完全解决瘢痕复发的问题，以取得患者理解与配合，适当降低患者期望值，扩张器治疗病程较长、注水期的疼痛、经济负担较重等问题应预先告知，取得其支持。
[二]
术前专科检查 1、医学拍照
2、术前详细询问病史，协助完成术前常规实验室检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、输血全套、尿常规、心电图、胸透等 3、皮肤准备：仔细检查手术区皮肤有无感染及其他皮肤疾病，注意清洁，毛发要彻底清除，做好常规皮肤准备 4、扩张器的准备：根据病变的性质、部位范围准备扩张器的型号及数量，检查有无破损及漏气 5、术前指导：指导患者禁止吸烟，避免感冒，高血压及糖尿病患者控制好血压和血糖；女性患者避开月经期。术前一天通知患者禁食 6~8 小时，保持充足睡眠，术前 30 分钟遵医嘱注射术前针。
( ( 二) )
术后护理
[一]
一般护理
病室保持适宜的温度和湿度，每日空气消毒，限制探视人员。患者禁止吸烟，因尼古丁等物质损伤血管内皮细胞，易造成血管闭塞和痉挛。全麻手术后给予氧气吸入及心电监测，严密监测生命体征。患者回病房 6 小时后指导进食清淡流食，第二天过渡到营
养丰富的半流食及普食。术后患者取去枕平卧位 6~8 小时后可根据情况抬高床头；若患者采取局麻手术则术后即可进食并采取舒适体位。如为头面部手术严格限制头部活动，少说话和咀嚼，防止出血和血肿形成。
[二] 病情观察
观察伤口出血情况，如敷料有渗血应做标记，以动态观察渗血的范围、速度并观察心率、血压的改变，以便早期发现活动性出血。注意体温、预防感染、加强巡视，密切观察敷料松紧是否适宜。
[三] 引流管的护理
为防止术后淤血、血肿，要保持负压引流管通畅，防止引流管折叠、扭曲、受压、漏气及脱管，仔细观察并记录引流液颜色、性质及量，若引流液呈红色，量突然增多，伤口局部肿胀，有波动感可能是皮下血肿，必须立即报告医生处理。一般术后 2~3天未见引流液即可拔管。
[四] 扩张器注水期间的护理
1、注水前剪去局部毛发，观察局部皮肤状况，然后依次用碘伏消毒，如发现注射部位附近有破溃、发白等异常情况暂时不注水，立即处理，以免感染， 2、一般术后 5~7 天拆线即开始注水，间隔 3~5 天，注水周期约为 30~60 天，注水时严格无菌操作，协助患者取合适体位， 3、根据扩张器型号、容量制定详细的注水卡，注明注水间隔时间，每次注水量，注水的总量，操作人员记录应准确无误， 4、每次注射前后给予心理辅导及鼓励，应定量注射，边注射边按摩，使扩张器充分展平，注水后密切观察扩张皮肤血运情况及患者各种反应，有无伤口裂开、扩张器外露的等情况。
三、 皮肤软组织扩张术常见并发症及处理
（一）
扩张器外露
多发生于扩张器注水期间 [一]原因 1、扩张器植入时分离腔隙较小，植入后有折角，当扩张器内压力上升时，皮肤受压不均，而出现扩张器外露； 2、皮瓣分离的厚薄不均或合并感染，薄弱部位更易破溃； 3、切口选择不当，扩张器离切口太近或扩张器移位到切口下，可造成切口愈合不良； 4、注射壶太厚或包扎过紧，压迫表面皮肤坏死； 5、扩张速度过快。
[二]处理措施 1、分离扩张器腔隙要适当大于扩张器，以便其充分展平；
2、选择好切口位置，沿瘢痕与正常皮肤交界处，不要在瘢痕中间做切口； 3、首次注水不可过多，一般为扩张器容量的 10%，以后每次注水量取决于皮肤松弛度，注水时边注射边按摩，使扩张器充分展平； 4、指导患者穿宽松棉质开衫，避免脱衣服时摩擦皮肤； 5、同时做好“五防一注意”，即防碰撞、防受压、防冻伤、防蚊虫叮咬、防皮肤破溃，注意观察局部反应。
（二）
感染
[一] 原因：其发生与切口附近存在感染灶、无菌操作不严格等因素有关。
[二]处理措施 1、术前认真检查患者掌握手术适应症及禁忌症，扩张区皮肤及切口附近有皮肤溃疡、疖肿和毛囊炎等潜在感染时，应先行术前治疗； 2、严格按无菌手术要求对毛发区清洁消毒，彻底清除瘢痕凹凸处污垢；手术、换药、注水时及更换负压引流时严格无菌操作； 3、尽量延长注水间期，减少注水次数，每周 1~2 次为宜； 4、合理使用抗生素预防及控制。一旦感染不能控制则需手术切开取出扩张器，待感染治愈3~6 个月后重新埋置。
（三）
血肿
血肿是皮肤软组织扩张术早期的并发症，多发生在术后 3 天内。
[一]原因：多由于血管分支多、止血不彻底、引流管不畅等原因造成。
[二]处理措施 1、术者必须谨慎操作，彻底止血，减少血管损伤，放置引流并保证引流效果，正确使用肾上腺素的浓度； 2、 术后加压包扎、制动，重视患者术区疼痛的主诉，观察术区肿胀的程度，以免掩盖血肿症状，一旦发生血肿不能自行吸收者需及时清理； 3、严格做好引流管的护理。
（四）
皮瓣坏死
[一]原因：主要是皮瓣血循环障碍和感染造成的。
1、术中损伤了皮瓣的主要供血或回流血管，皮瓣未保持原有的张力，血管迂曲血栓形成，皮瓣远端张力较大，皮瓣血运受阻； 2 术中设计皮瓣长宽比例不当或蒂部过度扭曲受压。
[二]处理措施
1、严格遵守整形外科皮瓣的设计原则，保证皮瓣血运良好； 2、尽量减少附加切口； 3、充分合理利用扩张皮瓣，避免皮瓣张力过大； 4 、术后适当包扎，避免积液产生和切口处皮缘的坏死，使皮瓣与创面紧密粘贴且均匀受压。
（五）
扩张器不扩张
[一] 原因：因扩张问题和操作等原因所导致的扩张器破裂和被刺破是其主要原因。
[二] 处理措施 1、 除了严格手术操作外，还应严格检查扩张器质量，确保向扩张囊内注射液体时导管通畅；2、每次注水时顺时针更换穿刺点，避免反复同一穿刺点注水。
四、居家健康指导
嘱患者自我保护，保持局部清洁；洗头、沐浴时防止水通过外置导管渗入扩张器内，勿烫伤和用力搓揉该部位；嘱患者减少剧烈运动，避免去人群拥挤的公共场所，防止扩张器受压碰撞；寒冷天气注意保暖，防止局部冻伤导致扩张皮肤破溃、扩张器外露等并发症发生；扩张器下缘皮肤因重力作用易变薄坏死，必要时可用绷带吊起或改变体位。
注水完成后，及时行二期手术。
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