芜湖市新冠肺炎疫情防控中职学校教职员工健康档案

　芜湖市新冠肺炎疫情防控中职学校 教职员工健康档案 （样表，供参考）

　本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间，与高三年级复学工作密切相关的中职教师、其他职工和外聘外包人员。

　学校：

　建档日期：年 月 日 1. 基础健康档案 职工基本信 息

　姓名

　性别

　民族

　出生日期 年月日 身份 教师 ；员工 ；其他  籍贯：省市县/区 岗位 教学 ；教学辅助 ；服务  住址：

　婚姻状况 已婚 ；未婚  爱人电话

　其他联系人

　联系电话

　是否同住 是 ； 否 本人电话

　身份证号码

　新冠肺炎感染及高危因 素

　高危因素 有无情况 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 有 ； 无 近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 有 ； 无 近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史 有 ； 无 近 14 天有 意大利、西班牙、法国、德国、美国、瑞士、英国、荷兰、瑞

　典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、伊朗、韩国等高风险国家旅居史

　有 ； 无  近 14 天有发热（腋温 ≥ 37.3 ℃、额温≥ 36.8 ℃ ）、咳嗽等呼吸道症状或

　与入境来皖（回皖）人员有密切接触史

　 有 ； 无 

　日 期 当日症状 接触情况 发热 咳嗽 乏力 腹泻 感染者 密切接触 与 高风险地区

　人员密切接触

　与入境来皖（回 皖）人员密切接触 月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              月日              

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