姓名
性別
年齡
出发时间
旅游套餐
单位或住址
联系电话
身份证号
直系亲属联系人
关系
联系电话
1、离休证
2、老人优惠证 3、军人证
4、残疾证
5、70 岁以上老人
6、其他 本人身健康狀況：（请客人在符合的情況下画“√”) 肝炎史
结核史
传染病史
肿瘤史
高血压
心血管史
溃肠病
糖尿病
慢性气管炎
肾炎
过敏史
吸烟史
其它病史（必須填写）：
血
压：
内 科 心：
肺：
外 科 淋巴腺：
甲状腺：
肝：
脾：
肛肠：
前列腺：
眼科：
视力：
脊柱：
四肢：
耳：
鼻：
乳腺：
泌尿生殖系统：
喉：
其他疾病：
是否患有“精神病”史（必须填写）：
老年人旅游报名表
最后一次体检的时间及地点：
您下一次想去旅行的地点：
家属意见：
其他及意见：
承 诺 书
本人身体状况良好，适宜并自愿参加
组织的旅游活动，在旅游活动过程中如因个人疾病、健康状况、故意或重大过失而造成的伤亡事故、因此产生的医疗费用及相关的各项费用均由本人自行承担；因意外造成的伤亡事故，由本人或者继承人按照我国《旅游意外保险条列》依法向保险公司进行理赔
有义务协助理赔。
子女签字：
游客签字：
年
月
日
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