摘要 基层卫生治理能力是政府治理能力现代化的重要内容。在脱贫攻坚的政策背景下，基层政府卫生治理能力的大小决定健康扶贫的实现程度。以卫生财政能力、多元供给能力、政策执行能力和利益协调能力为主要内容的卫生治理能力缺陷是当前健康扶贫内卷化的微观原因。健康扶贫工程的攻坚克难要求破解内卷化，通过完善基层政府在公共卫生领域中的筹资能力、供给能力、政策能力和利益协调能力，提升基层政府卫生治理能力，推进基层卫生治理现代化 。
关键词 健康扶贫；卫生治理能力；内卷化
一 、 问 题 的 提 出
习近平总书记指出，“没有全民健康，就没有全面小康”。健康作为一种可行性生存能力，是个体实现自由发展的基础[1] 。从 2016 年开始，《关于实施健康扶贫工程的指导意见》《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》等政策文件接连发布，要求聚焦深度贫困地区和卫生健康服务的薄弱环节，坚决打赢健康扶贫攻坚战。但是，在基层政府推进健康扶贫的过程中，出现了内卷化困境。尽管政府财政逐年加大对贫困区基本医疗服务供给的建设支出，截至 2018 年 8 月，在我国 3000多万的贫困人口中，因病致贫的比例依旧超过 40%，疾病仍然是导致脱贫人口返贫最多的偶发因素[2] 。基层健康扶贫缘何内卷化，进而影响到健康扶贫绩效为何没有显著提升，背后存在着基层政府卫生治理能力缺陷的逻辑。
国内学者对健康扶贫内卷化的研究视角丰富，从宏观的体系框架到微观的政策执行过程，包括参与主体能力、制度体系功能、政策执行过程等视角。从治理范式来看，以翟绍果（2018）为代表的学者提出了健康扶贫的协同治理逻辑框架，姜洁（2017）也提出“三级一体协同联动”的精准健康扶贫治理模式。但是，部门间的利益纠纷反向削弱了健康扶贫的公共价值，权责碎片化使得协同治理难以落实[3] ，扶贫效果不显著。从制度范式来看，以王高玲、叶天瑜（2018）为代表的学者提出健康扶贫的制度性治理逻辑，认为当前健康扶贫困境出现主要原因是相关制度规范的缺位。陈菊（2018）则认为以医保衔接制度、监管制度、考核约束制度为主要内容的常规制度供给是健康扶贫可持续的长效保障。从政策范式来看，以高和荣（2017）为代表的学者深入研究贫困区分级诊疗制度的执行异化，双向转诊的失败无法完成对现有医疗资源的高效配置；医保体系的非精准化服务[4] 以及保障的不可持续性 [5] 是现阶段贫困区医疗保障体系的发展瓶颈，成为影响贫困户返贫的风险因素。但是上述研究都没有系统的剖析在参与主体利益失调、制度体系缺位以及政策执行异化背后的深层次原因。从健康管理范式到健康治理范式的变迁，贫困区与贫困户健康水平的提升不仅仅是医疗卫生领域的问题，已经变成以政府部门为主导的，多维度、多层次的治理问题。Jeroen（2008）通过对 101 个国家的国民健康状况对比发现，政府治理水平和方式对人民的健康状况有重大影响[6] 。作为健康扶贫项目的主导者，基层政府的卫生治理能力水平与项目成效密切相关。本文从建构基层政府的卫生治理能力与健康扶贫政策绩效的内在逻辑出发，认为基层政府卫生治理能力的缺陷是造成当前健康资源整合低效进而内卷化的深层次原因，并从基层政府卫生治理能力提升的视角，尝试破解当前健康扶贫的内卷化困境。
二 、 健 康 扶 贫 内 卷 化 ：
卫 生 治 理 能 力 框 架
健康扶贫工程内含许多政策，其中最核心的是要综合医疗保障体系、基层医疗机构网络体系、基本医疗服务体系以及基本公共卫生服务体系，从有钱诊疗、有效诊疗、便利诊疗、预防疾病四个政策层面保障贫困人口“看得起病”“看得好病”“方便看病”“少生病”，进而切断“疾病—贫困”的恶性循环[7] 。而综合医疗保障体系运转的“持续有效”依赖
于政府的财政支撑，基本医疗服务供给的“对症下药”要求政府精准的供需匹配，基本医疗机构运行的“上下联动”要求政府对各级医疗机构职能定位的协调，基本公共卫生服务建设的“求量保质”则依赖于政府对公共卫生政策的有效落实。由此总结，健康扶贫工程的政策体系中，综合医疗保障体系的可持续性、基本医疗服务的瞄准度、基本医疗机构网络的可及性以及基本公共卫生服务质量，要求以卫生财政能力、服务供给能力、利益协调能力、卫生政策能力为主要内容的政府卫生治理能力匹配（如图 1）。
图 图 1 1
健康扶贫与卫生治理能力的匹配 （一）综合医疗保障体系可持续与卫生财政能力的匹配基层政府的卫生财政能力指的是一级政府对公共财政在医疗卫生领域投入的运筹能力，具体细化为筹资能力和管理能力。作为“保障式”扶贫方式的一种，健康扶贫工程在很大程度上依赖于政府的资源输入。在资金筹集方面，基层政府通过开拓多条筹资渠道以保证医保基金的经费充足，满足慢性病、重病贫困户对医保补贴的巨大资金需求；同时，通过严格的资金管理，制定相应的经费监管、评估机制，保证医保基金使用的有效性和针对性。但在扶贫过程中，随着医保覆盖面积和补贴力度的加大，单一筹资主体的资金筹资增长速度无法满足日益增长的医疗资源需求，而过程监管的缺失则无法保证有限资金的计划使用，直接导致有限资源利用的低效率。以城乡居民医保、大病保险、医疗救助以及专项医疗扶助制度为主要内容的“四重医疗保障体系”[8] 是兜底贫困地区“因病致贫、因病返贫”的重要防线。在基金筹集方面，贫困人口的四重医保筹资份额均由县级财政全额补贴，尽管医疗救助有福彩公益金、社会捐赠等其他筹资渠道，但是县级财政依旧占据医疗救助金的绝大份额，并列入当年的县级财政预算；在基金支出方面，县级政府逐年加大贫困人口的医保报销比例，降低甚至免除贫困人口的医保报销起付线，加大对贫困户的补贴力度。但就表 1 来看，健康扶贫综合医疗保障体系的筹资渠道单一，制度体系运行强烈依赖县级财政的支持。脱贫攻坚期贫困人口日益增多的医疗保障需要要求更大力度的医保补贴，而医保基金的长效运转逐渐超出县级政府的财政承受能力。
表 表 1 1
安徽省金寨县贫困人口“四重医疗保障体系”筹资及补偿细则
数据来源：根据安徽省金寨县人民政府网站（http://www.ahjinzhai.gov.cn/index.html）相关政策文件整理。
除此之外，医保专项基金使用过程的监督管理是确保扶贫资源利用效率、提高医保基金使用精准性的重要手段。当前，各地基层政府针对医保基金使用的监管缺少相关的法律依据，仅依靠各地的暂行办法进行被动的碎片化管理；同时，基层政府亦缺少相应的激励制度动员基层民众自觉参与对医保基金使用的监督，基层政府的资金监管能力缺陷直接导致较低的扶贫资金利用率。截至 2018 年末，国家医保局共追回医保资金 10.08 亿元[9] 。尽管基层政府逐渐加大对贫困人口的医保补贴，但是医保报销并没有完全落到实处，医保基金的运行并没有实现与贫困户就诊需求的精准对接。医疗保障体系作为健康扶贫工程中的直接经济补偿层，需要充足的筹资基金来维持运转。基层政府对综合医保体系筹资结构的不合理规划将会进一步加重基层政府的财政负担，资金流的减少甚至断裂会直接影响到医疗保障体系运转的可持续性，形成“加大补贴—资金浪费—财政压力—效益减少”的恶性循环。（二）基本医疗服务体系瞄准度与服务供给能力的匹配基本医疗服务瞄准度提升的前提是贫困户健康需求的精准识别和医疗服务的精准供给，图 2 清晰显示了供需双方的有效匹配有赖于基层政府医疗服务供给能力的完善。2017 年，习近平总书记提出“靶向治疗”的精准扶贫思想，要求把健康扶贫落实到人、精准到病，以分类救治为主要抓手[10] 。但是，当前基本公共医疗服务的供给主体单一以及供给方式落后影响了基本医疗服务供给的瞄准度，以致“靶向”服务供给的预期目标难以达到。
图 图 2 2
服务供给能力与基本医疗服务的瞄准度 基层政府在“分类”“瞄准”的指导思想下，要求辖区内各级医疗机构提高医疗救治的有效性和精准度。医疗服务“供给瞄准”的前提是对贫困人口就医需求的识别。基层政府依托基层计生队伍和计划生育服务网络，核准农村贫困人口基本信息，建立电子健康档案，力求提高医疗救助的靶向精准度，实现对贫困病患的有效救治。尽管基层政府投入相当的财力、人力建设全覆盖的健康信息系统，但是政策利用率低，医疗救治的瞄准度依旧不理想。根据汪三桂团队和国家扶贫办 2014 年对乌蒙山区的调查数据，其建档立卡的瞄准度失误率高达 33%[11] 。乡镇卫生院和村卫生室以有限的人力资源难以消化以上的工作强度和难度，只能奉行“上有政策下有对策”的原则，对人口健康信息随便登记，以应付上级检查。贫困户作为基本医疗服务的受益者，也几乎没有“共建共治”的主体意识[12] 。精准扶贫项目需要因地制宜，健康精准扶
贫也要因人而异，需求识别过程中对于医务人员的单一主体依赖导致基层政府基本医疗服务供给的主体能力不足，直接降低了政府对贫困人口基本医疗服务需求的模糊识别。除此之外，医疗服务的精准供给有赖于服务供给方式的“数据化”。针对扶贫工作中存在的扶贫对象不精准、帮扶措施缺乏针对性、扶贫效果无法追踪等问题，新时代大数据思维为精准扶贫提供新的理念和技术支持[13] 。县级政府加大财政投入，支持建设县级医院的数字化远程医疗系统，通过加强信息体统建设，实现大医院与基层医疗机构的互联互通、远程会诊、资源共享，优化配置医疗资源，提升医疗扶贫的精准度。但在健康扶贫工程的实施过程中，大数据、“互联网＋”等新技术手段尚未得到有效利用。乡镇卫生院和村卫生室没有充足的技术人员配备，原有的医务人员依旧延续传统的诊疗办法，导致基层信息系统的数据更新周期较长、远程医疗系统的利用率较低，借助于互联网、大数据等新技术理念并没有协助瞄准基层的医疗服务精准化供给。基层政府公共医疗服务供给能力提升的前提是服务“存量”的优化以及服务“增量”的最大化。“增量”的扩大需要扩宽以政府为主导的多元主体供给网络，匹配贫困人口日益增多的健康护理需求，而“存量”的优化则需要现有供给方式的创新，充分利用大数据以及智能管理体系，以提高服务供给的精准度和有效性。（三）基本公共卫生服务质量与卫生政策能力的匹配地方政府的卫生政策能力是决定公共卫生服务质量，确保健康扶贫工程顺利实施的关键因素。从过程视角出发，政策能力指的是基层政府通过执行公共政策以实现政策目标的程度，可以细化为政策目标制定能力和政策执行能力。从政策目标角度，基本公共卫生服务的服务项目供给不仅要对接县域内贫困居民的健康需求，更要与县域内基本医疗机构的服务供给能力相匹配；从政策执行角度，通过坚持目标导向和过程控制，提升公共卫生服务供给的质量，充分发挥公共卫生体系的政策功能。当前，健康扶贫工程的公共卫生服务体系普遍存在政策目标过高以及政策执行异化的现实困境。尽管基层政府对基本公共卫生服务项目的补助逐渐增多、项目包含内容日渐丰富，但是项目执行的最终成果却偏离了公益性的初衷，预防贫困户“少生病”的政策效果并没有突出显现。基本公共卫生服务项目的资金实行专款专用，由县级财政承担。2014 年以来，随着项目的增多，以及县域内需求量的增加，基本公共卫生服务的人均补助标准逐渐递增。县级政府投入大量的专项资金建设基本公共卫生服务体系，注重公共卫生水平在贫困人口疾病预防层的重要作用，旨在提高贫困人口的健康能力，力求从根本上切断“疾病—贫困”的循环链条。但是在政策目标制定层面，存在普遍的目标偏高现象，目标实现成本无法匹配现有的财力、物力、人力资源。作为基本公共卫生服务项目任务的主要承担者，乡镇医院和村卫生室的人力资源严重不足，2017 年每万人拥有的农村卫生技术人员数仅为 43 人，难以完成对县域内所有贫困人口基本公共卫生服务的个性化供给。同时，部分贫困区基层政府的财政补助无法填补区域内所有基本医疗机构建设的资金缺口，“加大财政投入，扩大基本医疗卫生机构的承载力”的政策目标无法全部实现。政策目标的制定并没有充分考虑到人均占有的公共卫生资源数量，脱离基层政府的实际能力范围。与此同时，各地县级政府纷纷出台针对基本公共卫生项目运行的考核细则，制定“详细的考核方案”、考核过程“要有记录”、考核结果“要通报”，要求实现对服务供给过程的“精细化”管理，但是以乡镇卫生院和村卫生室有限的医疗服务资源，难以同时完成服务供给和绩效考核汇报工作，由此出现卫生政策执行过程偏离政策目标的局面。除此之外，在建档立卡阶段出现的“文本式”扶贫现象，乡镇卫生院和村卫生室为了“应付”基层政府规定的越来越细化的服务项目和信息采集任务，接受上级部门的扶贫效果验收，提高工作“绩效”，更多地倾向于材料申报工作，而偏离了真正的政策目标。健康档案的覆盖率日渐广泛，档案利用率也逐年提高，但是利用率依旧很低。健康档案的登记、管理功能没有充分发挥。基层医疗机构侧重于完成县级政府要求的本年度健康档案增长量和人群覆盖面积，忽视了健康档案对于跟踪贫困户健康状况、提供精准化医疗服务等的使用功能，直接造成县级政府专项财政支出与公共卫生水平的效益输出不成比例，基本公共卫生服务项目资源投入陷入内卷化困境。（四）基本医疗机构网络可及性与利益协调能力的匹配保障基本医疗机构可及性的前提是各级医疗机构的辐射范围（数量可及）以及服务职能的明确定位（能力可及），而横向政府部门与纵向医疗机构的和谐运转则取决于基层政府协调能力的大小。图 3 清晰勾勒了利益协调能力的构成，即政府部门协调能力和各级医疗机构协调能力。在部门利益层面，要求基层政府协调基建投资和医疗卫生事业投入的比例，完善以村卫生室、乡镇卫生院、县医院为主体的三级医疗机构建设，为分级诊疗制度的推行创造“硬件条件”；在机构利益层面，要求基层政府回归公共医疗机构的责任者角色，在增强基层医疗机构服务能力的同时，要求各级医疗机构以病种为首要的分流标准，推动双向转诊的实现。综合来看，扶贫过程中的协调能力缺陷的主要表现在基层政府自主性弱化，各级部门和医疗机构常被“俘获”，分级诊疗制度与医联体制度的低效率直接降低了医疗机构对于贫困户的可及性。
图 图 3 3
利益协调能力与基本医疗机构的可及性
分级诊疗制度亦是健康扶贫工程的重要内容，提高医疗机构相对于贫困人口的可及性是扶贫项目所要达到的重要政策效果。县级政府按照“填平补齐”原则，加大县域内医疗机构建设支出，鼓励私人资本加入到基层医疗机构的建设中，力求达到“三个一”的建设目标，实施县级医院、乡镇卫生院、村卫生室标准化建设，加大对医疗机构的人力、物力投入，完善基层医疗机构的硬件设施。同时，鼓励基层医疗机构与市级、省级医院，甚至省域外医院建立医联体，在推动双向转诊的同时，搭建“一对一”的帮扶机制，定点培养全方位的卫生技术人才，提升基层机构的医疗技术能力。但是，分级诊疗制度在具体实施中，产生了与原有制度设计相偏离的制度效果。随着县级扶贫资金的输入，尽管县域内基层医疗机构的数量增多，县域内外“医联体”帮扶机制运行逐渐推进，但是病患分流效果不理想，分级诊疗制度绩效微弱，县域内“看病难”的困境依旧难以改变。根据四川凉山州（贫困区）卫计委的网站数据，2016 年各级医疗机构转诊总人数达到 18517 人次，下转上（基层医疗机构转二级、三级医院）达到 17843 人次，上转下达到 674 人次。尽管上转下突破零，但是双向转诊率依旧相当低，仅有 0.2%[14] 。从政府部门利益的层面分析，基层医疗机构“三级网络体系”的完善需要包括县财政局、县卫生局和县住建局等多个部门的联合开展，部门间需要就乡镇卫生院和村卫生室的选址和工程建设成本、机构运行成本等进行协调。但是部门间存在普遍的利益争夺现象，行政协调机制有明显的分散性特征[15] 。从机构利益的层面分析，各级医疗机构在吸引病患方面不遗余力，“上转容易下转难”的实施困境[16] 不仅是因为病患对医疗机构的选择，更有县级医院的利益驱动机制的存在。不同医疗机构之间作为不同的利益主体，为了自身的发展存在着利益之争，双向转诊并没有配备有效的激励机制，所谓“医联体”的资源共享、经验传递、基层医务人员的流动学习培训机制也并没有很好落到实处，乡镇卫生院和村卫生室的医疗服务水平没有根本性、实质性的提高，无法满足县域内贫困户日益多样化的就诊需求。基层政府对于政府部门间以及各级医疗机构间利益协调的失效直接导致分级诊疗制度实施陷入内卷化的尴尬处境。
三 、 破 解 内 卷 化 ：
卫 生 治 理 能 力 的 提 升
健康扶贫工程的政策绩效是提高贫困区与贫困户的健康水平，助力“因病致贫、因病返贫”贫困户脱贫的重要政策手段。卫生治理现代化背景下基层政府卫生治理能力的提升，是破解健康扶贫工程内卷化的关键路径。基层政府通过增强其卫生财政能力、服务供给能力、卫生政策能力以及利益协调能力，以保障综合医疗保障体系的可持续运转、基本医疗卫生服务的精准供给、基本公共卫生服务的供给质量以及基层医疗机构对贫困人口的辐射能力和承载能力；推进卫生治理能力现代化进程。（一）强化卫生财政筹资力和监管力提高卫生财政能力基层政府在卫生治理领域的财政能力提升要求合理的筹资结构安排以及资金使用的透明监管，即卫生财政筹资力和监管力。第一，拓宽筹资渠道、保证筹资公平是确保健康扶贫工程多重医疗保障体系可持续性的重要前提。把“蛋糕”做大是解决基层政府财政问题的根本举措。基层政府应当将健康扶贫与产业扶贫相关联，发挥地区优势建设特色产业，加大地方公共财政在基本医疗卫生服务领域的投入比。同时，积极探索商业保险、社会捐赠在多重医疗保障体系中的作用和角色定位，力求在一定程度上缓解公共财政的压力。第二，提高资金透明度、推进医保基金使用监管立法为多重医疗保障体系可持续运转提供必要保障。在监管主体层面，健康扶贫的多方利益主体，即贫困户、基本医疗机构（医务人员）、政府官员、投标企业等均有权利和义务对扶贫资金的流向进行监督和问责，内部审计与外部监察的双管齐下能够有效保证健康扶贫资金落到实处。在监管依据层面，《医疗保障基金使用监管条例》尚在意见征求阶段。督促相关法律部门加紧医保基金使用监管立法，从制度上落实监管主体的权利、规范监管流程、明确违法处罚，构建医保基金监管的长效机制。（二）推进卫生服务供给侧改革提高卫生服务供给能力供给侧改革是提升供给能力的关键。基层政府在卫生治理领域的服务供给能力提升要推进卫生服务供给侧改
革，推动多元主体的积极参与以及创新医疗服务的数据化供给方式，实现供需的精准匹配。第一，扩大多元主体参与。例如，以地方红十字会、医务工作者协会等社会团体为载体，承接社区疾病预防、重病康复等日常性的医疗服务；规范贫困区金融产业体系发展，增强商业保险对贫困户医疗费用的补充保障作用；强调市场主体的社会责任，动员以社会捐赠为主要内容的社会救助活动；同时，要求贫困户的积极主动参与，主要表现在就医需求表达、建议收集、满意度反馈以及监督质询等方面。
第二，供给方式的现代化。“互联网＋医疗服务”是信息化时代卫生治理的必然趋势。医疗需求的精准识别，要求搭载5G 网络，充分利用远程会诊、电子健康档案、在线疾病查询等技术手段精准定位贫困区与贫困户的健康医疗需求。更重要的是，县级政府应当注重搭建县域内卫生技术人员的技能培训和继续教育平台，鼓励医务人员利用新媒体传播健康教育常识，将传统方式与“互联网＋”相结合，提高基层医疗服务的现代化水平，推进基本医疗服务的精准供给。（三）以政策目标与执行为抓手提高卫生政策能力卫生服务质量高度依赖于卫生政策能力。通过评估县域内医疗资源承载力的基础上合理规划政策目标以及规范政策执行过程，进而提升基层政府在卫生治理领域的政策能力，才能有效提升基本公共卫生服务项目质量。第一，合理制定扶贫的政策目标。部门之间的信息共享与沟通协商是科学决策的关键。基层政府的健康扶贫工作小组要充分权衡贫困户健康需求供给与其他公共服务供给的利益关系，明确医疗卫生支出占公共财政支出的比例。第二，推动扶贫政策落地落实。政策执行偏差是公共卫生服务质量较低的主要原因。要求基层政府全方位监管政策执行过程，量化政策执行效果的评价标准，比如签约医生回访率、健康档案利用率、健康政策宣传知晓率等，参照第三方评估机构的客观评价，以确保扶贫政策的落地落实。政策执行决定健康扶贫的项目效果，直接影响基层政府的卫生治理成效。增强卫生政策能力，要充分考虑到政策目标与政策执行的关系，优化基层政府的公共卫生政策流程，最终实现卫生治理能力的提升。（四）完善利益协调机制提高卫生利益协调能力基层政府卫生治理协调能力的提升，要求完善建立以政府为中心的利益协调机制，实现贫困户“方便看病”的扶贫政策目标。第一，协调部门利益，合理配置资源。要求基层政府构建参与健康扶贫主体间的信息共享、利益协调机制，集中统一健康扶贫项目的公益性目标。在增加基层医疗卫生机构数量的过程中，充分考虑到贫困户因为地形、经济因素限制而导致的“就医难”困境，合理规划乡镇卫生院和村卫生室的辐射能力，以贫困户的健康脱贫为最终目标，最大化的增加基层医疗机构的覆盖面积，方便贫困户就医。
第二，协调机构利益，推进分级诊疗。协调机构利益，推进分级诊疗的落实，要求基层政府在明确各级医疗机构的职责、明确规定医务工作者职业规范的基础上，集中统一健康扶贫工程的公益性目标，构建全域医联体的信息共享机制网络，坚持“因人治病”，推动分级诊疗制度的有效落实，提高基层医疗机构的可及性。
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