××市公安局交通警察分局 道路交通事故认定书 第
号 交通事故时间：
天气：
交通事故地点：
当事人、车辆、道路和交通环境等基本情况：
道路交通事故发生经过：
道路交通事故证据及事故形成原因分析：
当事人导致交通事故的过错及责任或者意外原因：
交通警察：
（道路交通事故处理专用章）
年
月
日
□当事人对本道路交通事故认定书有异议的，可以自送达之日起三日内提出书面复核申请，复核申请应当载明复核请求及其理由和主要证据，同一事故的复核以一次为限。
□当事人可以通过申请人民调解委员会调解、申请公安机关交通管理部门调解、向人民法院提起民事诉讼等方式解决事故损害赔偿争议。申请公安机关交通管理部门调解的，应当在收到本决定书或者在上一级公安机关交通管理部门维持原道路交通事故认定的复核结论之日起十日内一致书面申请。
□本道路交通事故认定书为复核后重新作出，原道路交通事故认定书/原道路交通事故证明（编号：
）予以撤销。
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