[新冠病毒疫苗紧急使用知情同意书(正反打印,一式二份,签名者须按手印)] 高血可以打新冠疫苗吗

时间:2021-10-20 10:41:59 浏览量:

1 新冠病毒疫苗紧急使用知情同意书

 【接种对象】本次紧急使用对象为18-59岁新型冠状病毒感染高风险人群。

 【疫苗作用】基于目前的疫苗临床试验结果,可刺激机体产生抗新型冠状病毒中和抗体。

 【接种剂量和接种途径】0.5ml/支,上臂三角肌肌肉注射。

 【免疫程序】共接种2剂,两剂间隔2周或14-28天。

 【接种禁忌】

 已开展的临床试验数据有限,以下人群暂不列入本次接种范围:

 1.既往接种其他疫苗发生严重过敏反应(如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛)者,禁止接种。

 2.已知对该疫苗所含成分包括辅料(WIV04株新型冠状病毒灭活病毒,辅料:氧化钠、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠、氢氧化铝)过敏者,或接种第一剂疫苗后发生严重副反应者,或出现任何神经系统反应者,禁止再次接种。

 3.已知或被临床医生怀疑患有严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤、血小板减少症或者出血性疾病者;药物不可控制的高血压、糖尿病患者,特别是合并有严重的并发症者;患有恶性肿瘤者或近期有复发风险者;属于各种急性疾病或慢性疾病急性发作期者,不适合接种。

 4.妊娠期妇女和哺乳期妇女,接种3个月内有生计划; 5.有惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史;患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者,有格林巴利综合症病史者; 6.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病; 7.使用抗肿瘤药物等免疫调节剂者。

  2 8.新冠病毒感染史者。

 9.临床医师或接种工作人员认为不适合接种者。

 【注意事项】

 1.接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

 2.注射过免疫球蛋白者,应间隔1个月以上再接种本疫苗,以免影响免疫效果。

 3.截至目前,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

 4.若本知情同意书内容与新冠病毒疫苗使用说明发生冲突,以使用说明为准。

  本次系自愿接种,请认真阅读以上内容,理解并同意接种

 请签字确认!

 受种者签字:

  日期:2021年1月

  日 接种医生签字:

  日期:2021年1月

  日 接种单位名称:

 联系电话:

  *知情同意书一式二份,正反打印(受种者1份、接种单位1份),请妥善保存5年*

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