公司爆燃事故的调查报告
2017 年 8 月 12 日 13 时 40 分，唐山市德信锅炉安装修理有限公司在河北安丰钢铁有限公司 lng 车间预加氢塔进行板结清理减阻作业时发生爆燃事故，事故造成 2 人受伤，直接经济损失约 105 万元。
由于事故伤者对原有事故调查报告存在异议，多次上访，2020 年 1 月 14 日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 493 号）的相关规定，昌黎县人民政府批准成立由县应急局、县纪委监委、县公安局和县总工会等相关部门组成的河北安丰钢铁有限公司“8·12”爆燃事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请两名安全生产专家（化工专业），对事故展开全面调查。
事故调查组在前期事故核查的基础上按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，结合现有现场情况从停机置换、作业检测、现场监护管理和票证审批等多方面进行技术分析论证，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出事故防范整改措施。
一、事故基本情况
（一）事故单位情况。
1、河北安丰钢铁有限公司（以下简称安丰公司）。成立于 1999 年 8 月 18 日，注册号码：911303226011867606，经济类型：有限责任公司，注册资金 26 亿元，公司经营场所：昌黎县靖安镇达子营村北。经营范围：带钢、连铸胚、面包铁、线材、棒材生产、销售；氧气、氮气自产自用；经销烧结矿、铁精粉等，有效期至 2029 年 8 月 17 日。
事发时，公司职工 8000 人，设有独立的安全生产管理机构，设安监处长 1 名，安监副处长 2 名，安全管理员 16 人。lng 车间为河北安丰钢铁有限公司下设生产车间，其主要功能是将焦炉煤气转换为液化天然气。该车间共有员工 100 人，管理人员共计 8 人，其中有主任、设备主任、高级工程师（生产主任）主任助理各 1名，工段长 4 名。
2、唐山市德信锅炉安装修理有限公司（以下简称德信公司）。成立日期：2007年 12 月 3 日，注册号码：91130202669089705c，经济类型：有限责任公司，注册资金 200 万元。经营场所位于河北省唐山市路南区稻地镇龙凤庄村八排十八号，法定代表人周**，总经理周**。公司经营范围为：锅炉安装、维修、压力容器安装。有河北省质量技术监督局颁发的《特种设备安装改造维修许可证》（编号：ts3113236-2020），获准锅炉安装、修理，级别：3 级，范围参数：额定出口压力p≤1.6mpa 的整（组）装锅炉；现场安装、组装铸铁锅炉，换证日期为 2018 年 5月 20 日，有效日期为 2022 年 5 月 19 日。
事发时，公司员工 15 人，有企业管理人员 5 名，未设立安全生产管理机构，未配备专（兼）职安全管理人员。
（二）合同签订情况。
2017 年 8 月 7 日，唐山德信公司（乙方）副总兼业务经理何**、施工队长王*到安丰公司（甲方）就 lng 车间精脱硫工段预加氢塔（3 个塔）催化剂板结清理作业签订了《承揽协议》。协议内容：乙方承接甲方 lng 车间精脱硫工段预加氢塔（3个塔）部分催化剂倒运至塔外放置指定区域施工项目。协议工期：具备施工条件 6天完工。
为保证工程进展顺利、施工安全，防范各类事故的发生，共同保护甲、乙双方利益，经双方协商同日签订了《外协施工安全协议书》，有效期限由 2017 年 8月 7 日至 2017 年 12 月 30 日。同时安丰公司对德信公司人员下达了《危险因素告知书》。
（三）事故当事人基本情况
1、刘*，男，汉族，1998 年 2 月 13 日生，户籍所在地：河北省滦县东安各庄镇张百户坎村，事发时就职于德信公司。在安丰钢铁公司“8.12”爆燃事故中受伤，经唐山市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残八级（见《初次鉴定结论书》唐山市劳鉴 2018 年 003977 号）。
2、刘**，男，汉族，1984 年 4 月 5 日生，户籍所在地：河北省滦县东安各庄镇张百户坎村，事发时就职于德信公司。在安丰钢铁公司“8·12”爆燃事故中受伤，经唐山市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残二级（见《初次鉴定结论书》唐山市劳鉴 2018 年 003978 号）。
（四）天气情况。
2017 年 8 月 12 日，雷阵雨，东南风 1 级，气温 23 摄氏度至 31 摄氏度。
二、事故发生经过、救援过程及事故报告情况
（一）事故发生经过。
因 lng 车间预加氢塔长期使用，造成塔内催化剂板结滤气效果下降。经研究，安丰公司决定对 lng 车间四座预加氢塔中的 a、b、c 三座塔进行检修。8 月 1 日，公司提前对本次检修计划的三座预加氢塔切除系统停车（关闭物料进出口阀门，打开放散），用氮气进行置换降温，待塔内温度降至 40 摄氏度后加装盲板，并保持氮气吹扫。
8 月 8 日，德信公司施工队长、现场负责人王*带领刘**、刘*等 6 名工人到安丰公司 lng 车间预加氢塔查看现场，安丰公司 lng 车间副主任张**、工段长李**对作业人员进行了口头培训。8 月 9 日，安丰公司 lng 车间工艺班长苗**对塔内气体进行检测后，张**签批了有限空间安全作业证，德信公司现场负责人王*带领人员正式入场施工。4 名男工分为两组进塔作业，两名女工在地面辅助。作业人员从罐体上部的人孔进入塔内，将板结的催化剂破碎后运到塔外平台，再由另一组工人用轮式吊车运回地面。进塔作业人员约 10 分钟轮换一次。8 月 9 日、10 日完成对 b、c 两座塔的清理工作。11 日工人休息一天，12 日对最后一座预加氢塔（a塔）进行清理作业。
8 月 12 日上午 9 时，安丰公司现场监护人胡**对预加氢塔内气体进行了检测，德信公司现场负责人王*签字同意后，lng 车间副主任张**签字批准了本次有限空间作业证，9 点 30 分许工人进塔作业。上午作业过程中德信公司人员陈**因呼吸器胶管（塔内部分）破损发生窒息晕倒塔内，经短暂休息更换胶管后，工人继续作业至中午 12 时吃午饭。13 时 30 分，在未经安丰公司现场监护人对作业环境重新进行检测的情况下，德信公司现场负责人王*组织人员入塔作业。由于催化剂板结较硬，王*找来电动工具（电镐）交给作业人员，刘**、刘*佩戴长管呼吸器（无其他个人防护），从预加氢塔上部人孔进入塔内，刘**使用电镐对板结块进行破碎，刘*用铁锹从上部人孔处将催化剂扔到塔外平台，进塔作业 10 分钟左右塔内发生爆燃。
（二）事故救援过程。
事故发生后，作业人员刘*、刘**在塔外工人刘志军等员工帮助下，先后从预加氢塔上部人孔爬出，二人转移到塔外作业平台后借助吊车吊篮返回地面。事故造成刘**、刘*二人身体烧灼伤。德信公司现场负责人王*在安丰公司 lng 车间主任史**的协助下，找来救援车辆将受伤人员送往滦县人民医院救治，经过院方简单处置后转往唐山市工人医院治疗。
三、事故核查及处理情况
2017 年 8 月 31 日，昌黎县政府接到秦皇岛市安委办转来关于《对河北安丰钢铁有限公司“8·12”烧伤事故核查的通知》（秦安委办函〔2017〕5 号），县领导高度重视，责成由县安委办牵头县安监局、县公安局、县监察局、县工会等部门迅速组成核查组对举报事项进行核查，核查组通过对相关单位和人员进行调查取证，认定该举报烧伤事故属实。
事故核查组通过对事发单位唐山市德信公司现场负责人王*、安丰公司 lng 车间主任史**及事故现场其他人员调查问询，均反应伤者伤势轻微，核查组综合分析后认为该事故是一起仅造成两人轻伤的烧伤事故。2017 年 9 月 11 日，昌黎县安委办将《关于河北安丰钢铁有限公司“8.12”烧伤事故核查报告》（昌安办〔2017〕43 号文件）上报秦皇岛市安委办。按照《河北省生产安全事故报告和调查处理办法》第十八条规定，2017 年 9 月 12 日，昌黎县安委办委托河北安丰钢铁有限公司对事故组织调查。
2017 年 10 月 16 日，安丰公司形成了《河北安丰钢铁有限公司关于唐山市德信锅炉安装修理有限公司“8.12”烧伤事故的调查报告》，经原昌黎县安监局审核后原则同意该调查报告，2017 年 10 月 26 日，向市局呈报了《昌黎县安全生产监督管理局关于河北安丰钢铁有限公司“8.12”烧伤事故的总结报告》（昌安监函〔2017〕7 号），市局事故调查科履行了备案程序。
2019 年 8 月，昌黎县政府再次接到秦皇岛市安委办转来《关于昌黎县河北安丰钢铁有限公司“8.12”爆燃事故进行核查的通知》（秦安办〔2019〕36 号），昌黎县应急局为此专门召开了案情分析会，研究认为专业部门伤残等级鉴定是衡量当事人诉求做好经济赔偿和息诉罢访的基础，也是该事故定性和应急部门是否立案的重要依据。为此，8 月 22 日，昌黎县应急管理局对唐山德信公司主要负责人补充了问询笔录，并书面要求用人单位唐山德信公司尽快组织事故中受伤人员进行伤残等级鉴定。8 月 23 日后，昌黎县应急局分别以电话和书面通知多次要求事故中两名伤者提供伤情鉴定或劳动能力鉴定证明，以确定事故性质。但两名伤者始终拒绝向昌黎县应急局提供任何材料，致使应急部门无法判定是否达到一般事故等级。
2020 年 1 月 2 日，昌黎应急局在市应急局转来伤者刘佳刚寄给省应急厅信访材料中发现了唐山市劳动能力鉴定委员会对伤者的《初步鉴定结论书》（唐山市劳鉴 2018 年 003978 号）和住（出）院医疗证明，综合认为该事故已达到一般事故等级，经请示昌黎县政府同意，成立了昌黎县河北安丰钢铁有限公司“8.12”爆燃事故调查组对事故开展全面调查。
???四、事故原因和性质
(一）直接原因。
安丰公司氮气置换不彻底，造成可燃气体（焦炉煤气）残存；事发当日德信公司员工使用的正压呼吸器空气管破损漏气，空气进入塔内与焦炉煤气混合形成爆燃条件；德信公司清理作业使用非防爆工具，产生火花，引发爆燃。
(二）间接原因。
1、安丰公司培训教育工作不落实，对本次检维修和外委施工作业人员进行专项安全培训不到位，培训记录无受培训人签字，无培训考核记录；安全生产责任制落实不力，置换方案》的编制、审核、批准程序缺失；对外委施工作业现场安全监督检查不到位，未尽到统一协调管理职责；未制定本次检维修作业的应急救援预案或应急处置措施。违反了《安全生产法》第十八条、第十九条、第二十五条、第四十六条和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第六条、第二十二条之规定。。
2、安丰公司现场管理监护责任不落实，专项辨识不到位，有限空间安全作业证的危险因素辨识结果未辨识出火灾、爆炸危险因素；未对《有限空间作业》中列出的可燃气、氧含量两项重要指标进行检测分析，未明确分析时间和取样部位（空白未填写）；《有限空间作业》限值标准标注错误；未按《置换方案》要求每隔30min 进行有限空间作业检测分析，中午间断作业长达 1.5 小时未重新进行检测分析（空白未填写）；未对作业人员穿戴的个体劳动防护用品和使用工具不符合《个体防护装备选用规范》（gb-t11651-2008）标准的违章作业行为及时制止。违反了《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》第九条第二款、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十二、十三、十六、十八条之规定及本公司《受限空间作业安全管理制度》3.6 监护人职责的管理规定。
3、安丰公司有限空间作业审批把关不严，责任缺失。有限空间安全作业证无检测分析人、实施安全教育人签字同意；本单位安全科意见一栏中由施工单位负责人代签，有限空间作业检测数据与标准要求相反且未记录检测时间、部位内容，盲目批准入场作业。违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十二条、第十三条，违反本公司《受限空间作业安全管理制度》第七章《受限空间作业证》的办理、管理规定。
4、德信公司现场安全管理失职，施工负责人未制定本次减阻作业《施工方案》和安全措施；未对作业现场安全生产状况进行检查，未及时发现和制止违章作业行为；作业中断未经重新检测盲目组织人员进入有限空间。违反了《安全生产法》第二十二条，第四十条和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十六条第二款相关规定。
5、德信公司安全生产主要负责人责任不落实，未建立健全安全生产三项制度；未配备专（兼）职安全生产管理人员；未取得安全生产主要负责人合格证书；未给从事本次减阻作业人员配发符合要求的个人防护用品和作业工具，未为从业人员缴纳工伤保险；雇佣人员未经专门培训并考核合格从事涉煤气检维修作业。违反了《安全生产法》第四条，第二十一条，第二十五条，第二十七条、第四十二条第四十八条和原国家安监总局令第 26 号《冶金企业安全生产监督管理规定》第九条第三款之相关规定。
（三）事故报告情况
事故发生后，德信公司现场负责人王*向公司总经理周**电话汇报了事故情况，王*和周**主观感觉伤者没啥大事，就没有向当地安全生产监管部门上报。
按照安丰公司与德信公司签订的《外协施工安全协议》第二条第十四款“在为甲方服务期间，施工现场出现的伤亡事故，由伤亡一方负责上报”的约定，事故发生后，因德信公司主要负责人主观过错未及时向当地安全生产管理部门和有关部门报告。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第五条第二款“因过失对应当上报的事故或者事故发生的时间、地点、类别、伤亡人数、直接经济损失等内容遗漏未报的，属于漏报”之规定，认定本次事故属于漏报。
（四）事故性质
经调查组认定，该事故是一起因企业主体责任不落实，安全管理不到位而引发的一起一般安全生产责任事故。且存在漏报行为。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议企业内部处理人员。
1.李**，安丰公司 lng 压缩工段长，本次有限空间作业“实施安全教育人”，培训教育工作落实不到位，在本次事故中负次要责任，建议由安丰公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案。
2.胡**，安丰公司 lng 压缩工副操作工，负责本次作业现场监护、检测分析工作。经查，胡会欢未按《置换方案》要求每隔 30min 进行分析检测，中午间断作业，人员再次进入前未重新分析检测；对作业人员个体劳动防护不符合规范要求；使用非防爆工具，有限空间作业未配备便携式气体报警器等违章行为失管失察，工作中严重失职，对事故发生负有重要责任。建议由安丰公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案。
3．张**，安丰公司 lng 车间副主任，主管车间生产工艺，本次检维修作业厂方负责人，有限空间安全作业证审批人。经查，张**组织制定的本次检维修作业《置换方案》不严密，取样口盲板封堵无要求；专项辨识不认真，未辨识出火灾、爆炸危险因素；未制定切实可行的检测分析方案；在德信公司未提供施工方案和安全措施，未对涉煤气作业的外委作业人员进行资格审查、检测分析数据不符合标准要求的情况下，盲目批准进场作业；在本次事故中负主要责任。建议由安丰公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案。
4.史**，安丰公司lng车间主任，负责人lng车间全面工作，经查史**对本次检维修作业监督检查不到位，致使本单位对承包单位的安全生产工作未尽统一协调、管理，定期进行安全检查职责，在本次事故中负主要领导责任。建议由安丰公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案。
5.王*，德信公司现场作业负责人，现场作业组织者。在本次有限空间安全作业证“申请人、申请单位意见、安全科意见、”三栏签字“同意”。经查，王*未对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识；未制定本次作业施工方案和安全技术措施，未开展隐患排查工作，没有及时发现和制止作业人员在个人防护用品穿戴、使用工具等方面存在的违章行为；在作业间断未重新进行检测分析安全确认的情况下，盲目指挥人员进塔作业，现场安全管理失职，对本次事故发生负有直接责任。建议由德信公司按照公司管理规定进行处理，处理结果报昌黎县应急管理局备案。
（三）建议给予行政处罚的责任人员。
1.张**，河北安丰钢铁有限公司法人代表。督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患，对事故发生负有重要责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安监总局第 13 号令）第四条，第十八条第一款规定，建议由昌黎县应急管理局对其处以 2016 年河北省年度职工平均工资 5 倍 30%的罚款，计 85480.50 元。
2.周**，唐山市德信锅炉安装修理有限公司总经理。督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患，对事故发生负有重要责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安监总局第 13 号令）第四条，第十八条第一款规定，建议由昌黎县应急管理局对其处以 2016 年河北省年度职工平均工资5倍30%罚款，计85480.50元。按照与安丰公司安全协议且对漏报事故负有责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安监总局第 13 号令）第四条，第十一条第二款规定，建议由昌黎县应急管理局对其处以 2016 年河北省年度职工平均工资 5 倍 50%罚款，计 142467.5 元。两项合计 227948.00 元。
五、事故防范和整改措施
（一）切实加强有限空间作业安全管理。安丰公司要认真学习落实《河北省有限空间作业指导手册》各项要求，严格有限空间作业审批制度，按照《缺氧危险作业安全规范》、《密闭空间作业职业危害防护规范》及《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》等标准规范与法规，认真分析各类有限空间危险有害因素、制定科学防控措施；强化有限空间作业专项安全培训。
（二）进一步加强外委施工队伍管理。安丰公司要建立外委施工项目安全生产责任制度，明确有关人员的管理职责，严格落实资质审查、人员培训、技术交底、危险告知、现场管理等规范要求，要把外委施工队伍纳入本企业统一管理，有效制止违章作业行为。
（三）加强对施工现场安全监管。安丰公司项目负责人要履行统一协调管理职责，施工现场必须设置专职安全生产监管人员，施工作业过程中涉及的危险区域(危险设备、危险介质等)，必须组织相关人员认真辨识存在的危险因素，制定相应的安全防范措施及应急处置方案，加强现场监护监管，及时发现和消除事故隐患。
（四）各乡镇（园区）政府、各相关企业单位要进一步强化红线意识，强化安全生产责任意识，深刻汲取此次漏报事故教训，认真落实属地管理责任、企业主体责任，针对事故暴露出的突出问题，深刻吸取事故教训，以防范遏制生产安全事故为重点，加强监管、管控风险、堵塞漏洞，不断加强和改进安全生产工作，确保安全生产形势稳定。
昌黎县河北安丰钢铁有限公司
“8·12”爆燃事故调查组
2020 年 10 月 22 日
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